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Beruf: "Heilberuf"

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Dienstag, 16. Juni 2015, 16:21

Psychotherapie und Psychopharmaka in der Kinder- und Jugendpsychiatrie Teil 1

Zur Einführung
Als mich der Psychotherapeut Rudi Merod aus München als Vorstandsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Verhaltenstherapie (dgvt) um einen kinder- und jugendpsychiatrischen Beitrag zu seinem Buchprojekt „Psychotherapie und Psychopharmaka in der Behandlung von Menschen mit Psychosen“ bat und sich dabei besonders an der mutmaßlich kritisch-zurückhaltenden kinder- und jugendpsychiatrischen Einstellung eines Therapeuten und Arztes zur Psychopharmakagabe interessiert zeigte, folgte er einer Empfehlung meines psychologischen Kollegen Dr. Eugene Epstein, mit dem ich seit 2000 in der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie in Wilhelmshaven zusammenarbeite.

Dr. Epstein kennt mich als „Praktiker“, als Arzt, dem das Therapeutische naheliegt, die Zusammenarbeit mit den Klienten und deren Familien und Bezugspersonen auf Augenhöhe und nicht die Verschreibungspraxis und auch nicht der wissenschaftliche Monolog. Somit ist in diesem Beitrag mit den Erfahrungen eines Therapeuten und den daraus wachsenden Einsichten eines Kinder- und Familienarztes und Familientherapeuten zu rechnen und nicht mit der wissenschaftlichen Expertise eines wissenschaftsorientierten Autors und akademischen Lehrers, weshalb auch auf die dort üblichen Verweise auf Publikationen, Studien und Autoren in diesem Beitrag verzichtet wird.

Allgemeine Vorbemerkungen
In diesem Buchprojekt soll es also laut dem mir mitgeteiltem Arbeitstitel um „Psychotherapie“, um „Pharmakotherapie“ und um „Menschen mit Psychosen“ gehen. Vermutlich glauben sehr viele Menschen, Experten, Betroffene, Angehörige, Informierte mehr oder weniger genau zu wissen, was das ist und wer zu der genannten Personengruppe gehört. Viele stellen sich unter „Psychosen“ etwas besonders Dramatisches und somit eine der schwerwiegendsten Erkrankungen vor, die der Kinder- und Jugendpsychiater diagnostizieren könnte die juvenile Schizophrenie als Steigerungsform dazu. Diese Einschätzung trifft nicht unbedingt zu.

Die Psychiatrie im Allgemeinen und die Kinder- und Jugendpsychiatrie im Besonderen als therapeutisch-ärztliche Disziplinen der Seelenheilkunde arbeiten trotz der oft „hart“ klingenden und schwer wiegenden diagnostischen Festlegungen bei der Beurteilung eines „Krankheitsgeschehens“ mit sehr weichen Kriterien und Befunden. Im Wesentlichen lebt das Fach von Beschreibungen der Betroffenen und des Umfeldes, von den eigenen therapeutischen Beobachtungen eines oft multiprofessionellen Behandlungsteams und von der Größenordnung „Zeit“, in der sich Erleben, Erfahren und Reagieren ereignet und beobachtet werden kann. Veränderlichkeit und Entwicklung haben als wichtige Parameter einen großen Stellenwert in der Beobachtung und Beschreibung innerhalb dieser Disziplin.

Oft vermeinen wir, ein Kontinuum festzustellen, dann wiederum stoßen wir auf Brüche im Erleben, in der Wahrnehmung, in der Beschreibung, in der biografischen Entwicklung. Eine frühe Festlegung kann genauso falsch sein, wie eine zu schnelle Verallgemeinerung. Differenzierung tut allenthalben not und beinhaltet doch eine Gefahr für den klaren „Durchblick“ („Diagnose“) im Rahmen einer fassbaren diagnostischen Entität. Für unser Thema bedeutet das konkret, dass einerseits in der Kinder- und Jugendpsychiatrie Vieles sehr ausführlich und allgemein zu betrachten ist und dann das einzelne Phänomen immer wieder differenziert und manchmal auch relativiert werden muss ohne in die schädliche Form des Vergleichens, die nur noch das Defizit, die Differenz und nicht mehr das Ganze sieht, abzugleiten.

Zum Themenschwerpunkt „Psychose“ und deren Therapie
Bei der Behandlung dieses Buchthemas muss ich als Kinder- und Jugendpsychiater doch einige Ausflüge in grundsätzliche Betrachtungen über Prinzipien einer besonderen therapeutischen Haltung unternehmen, die sich nicht in die Enge einer schulischen Begrenzung und auch nicht einer eher medizinischen Sichtweise unserer Disziplin fügen mag und so werde ich den Gegenstand der Betrachtung immer wieder recht weit fassen müssen. Ein weiter Blick muss natürlich zunächst große Eindrücke bewältigen, bevor sich der Blick in die Details vervielfältigt, doch taugt die große Karte mit vielen Angaben letztlich mehr für eine erste Orientierung, als ein noch so genaues Kartenblatt über einen viel zu kleinen Gebietsausschnitt. Und um eine Orientierung soll es in diesem Buch und diesem Beitrag letztlich gehen, nicht um letzte Antworten.

Der weitere Blick gilt dann auch dem Umgang mit Themenfestlegung auf einen bestimmten Diagnosebegriff bzw. eine scheinbar damit beschriebene diagnostische Einheit, die letztlich doch keine ist: Die „Psychosen“. Das hat nicht zuletzt mit der Bedeutung dieser Diagnosen im Gesamtrahmen der kinder- und jugendpsychiatrischen Fachgebietes zu tun. Denn so weit kindliche und jugendliche Psychosen auch gefasst werden können, so wenig beherrschen dieses Thema die aktuelle Kinder- und Jugendpsychiatrie. Sie ist sowohl diagnostisch als auch bei der Frage der Behandlung mit Psychotherapie und Psychopharmaka ein Thema unter vielen weiteren Themen und gehört doch immer wieder in eine Betrachtung des gesamten Spektrums psychologischer Phänomene mit mehr oder weniger pathologischer Ausprägung.

Geht man von der noch oft zu hörenden Einschätzung aus, dass es sich bei psychotischen Episoden jugendpsychiatrischer Patienten im Allgemeinen um schwere Krankheitsbilder handelt, die am ehesten rasch eingreifende schwerwiegende Behandlungsinterventionen mit stationärer Aufnahme mit Sedierung und neuroleptischer Medikation rechtfertigen, müsste uns sowohl als Laien wie als Fachleute betroffen machen, dass die doch insgesamt noch weiter zunehmende und gar nicht mal so seltene Bereitschaft von Ärzten, im Kindes- und Jugendalter Psychopharmaka zu verordnen und eingreifende Interventionen bis zur unfreiwilligen stationären Behandlung vorzuschlagen, weniger diese doch noch recht begrenzte Anzahl junger Patienten mit den Symptomen einer Psychose oder gar Schizophrenie betrifft, sondern vielmehr eine vergleichsweise recht große Gruppe von immer jüngeren Patienten mit Verhaltensauffälligkeiten, die im Kontext bestimmter Gemeinschaften und Institutionen mit ihren Anforderungen immer weniger ausgehalten und ertragen werden, sei es in den Familien selbst, in Ersatz- und Pflegefamilien, in pädagogischen Wohneinrichtungen, in Kindergärten, Tagesstätten, Tagesgruppen, Schulen und anderen Bildungseinrichtungen oder Vereinen.

Psychopharmaka für Kinder und Jugendliche in der Praxis
Weil das Phänomen der Psychopharmakaverordnung im Kindesalter nicht nur in den gelegentlich in den Medien veröffentlichten Statistiken, sondern auch in meiner Wahrnehmung hierzulande zunimmt und es sich auch nicht nur um vorübergehende Hilfen für wenige Tage und Wochen handelt, sondern immer wieder Kinder und Jugendliche sowohl aus Familien als auch besonders aus Einrichtungen mit monate- bis jahrelanger Medikation ohne einen realistischen Ausstiegsplan zur Überprüfung an uns überwiesen werden oder diese Verordnungspraxis als Nebenbefund anlässlich einer Krisenintervention als Teil ihrer Behandlungsbiographie erkennen ließen, ist es mir genauso wichtig, auf das Problem einer Risiko-Nutzen-Abwägung einer Psychopharmaka-Verordnung sowie eingreifender Therapieinterventionen überhaupt einzugehen, wie über den engen Diagnose- und somit auch Indikationskreis der Psychose-Formen im Fachgebiet der Kinder- und Jugendpsychiatrie zu schreiben. Diese Fragen berühren letztlich übrigens nicht nur fachliche Aspekte in der Therapie im engeren Sinne, sondern auch eine politische Dimension, auf die ich im Folgenden ebenfalls eingehe.

Vielleicht denkt manch ein unbefangener Leser, dass ein Kinder- und Jugendpsychiater zu der Facharztgruppe gehört, die am ehesten Psychopharmaka für ihr junges Klientel verordnet und auch verordnen sollten und zwar vor den anderen Facharztgruppen, insbesondere den Pädiatern, Neurologen und Psychiatern, Allgemeinmedizinern und hausärztlich tätigen Internisten und praktischen Ärzten. Nach meiner Erfahrung ist das nicht so. Die Wahl, Antidepressiva, Beruhigungsmittel und Anxiolytika, Psychostimulanzien zur ADHS-Behandlung oder gar antipsychotisch wirksame Neuroleptika zur Kontrolle impulsiven Verhaltens zu verordnen, treffen im therapeutischen Alltag weniger die in Kliniken und Praxen tätigen Kinder- und Jugendpsychiater, die allerdings insbesondere in den klinischen Einrichtungen am ehesten bereit zu sein scheinen, auch bislang noch neue bis ungewöhnliche Indikationen für Psychopharmaka und Kombinationen von spezifischen Medikamenten aus der Allgemeinpsychiatrie in der kinder- und jugendpsychiatrischen Therapiepraxis als „Heilversuch“ zu erproben.

Am ehesten fühlen sich die in der allgemeinen ambulanten Versorgung tätigen Facharztgruppen von den Symptomäußerungen angerührt, die mutmaßlich von seelischem Leid herrühren, oder von den irritierten Umgebungsreaktionen unter Druck gesetzt, dass sie sich genötigt sehen, rasch medikamentös zu intervenieren, noch bevor genau klar ist, um was für ein Problem es sich handelt und noch bevor eine kinder- und jugendpsychiatrische Vorstellung vereinbart wurde. Manchen Kollegen müssen wir zugute halten, dass ihnen die Wartezeit auf einen Facharzttermin im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie zu lang ist oder dass sie ihre Klienten manchmal auch nicht überzeugen können, unbefangen den Kontakt zum (Kinder- und Jugend-) „Psychiater“ zu suchen. Von daher würde ich mir sehr wünschen, dass in jedem Gebiet in Notfällen eine sofortige kinder- und jugendpsychiatrische Vorstellung möglich ist, wie wir das in unserer Klinik praktizieren und dass das Wissen darüber in jeder Arztpraxis und Klinik der Allgemeinversorgung vorhanden ist.

Das „innovative Experimentieren“ mit so wirksamen wie nebenwirkungsreichen Arzneimitteln wie denen aus der Gruppe der Psychopharmaka ist natürlich nicht ohne Risiko. Andererseits verdanken wir diesen manchmal eher ratlos-verzweifelten als mutigen Kollegen, die vereinzelt Neuland betreten, manche wichtigen Erkenntnisse der Wirkungs- und Nebenwirkungsweise bestimmter Arzneimittelspezialitäten im Kindesalter. Ob dies aber wirklich nützlich ist, wenn man – wie ich – die Einzigartigkeit jeder Arzt-Patientenbeziehung aufgrund der Einzigartigkeit der Persönlichkeit jedes Menschen mit der daraus folgenden wenig vergleichbaren Besonderheit seines Krankheits- wie Heilungsverlaufes in Rechnung stellt, möchte ich zumindest mit selbst- und berufskritischer Skepsis zur Diskussion stellen, die mir eine wichtige Ausgleichseigenschaft zur beruflichen, psychotherapeutischen und ärztlichen Neugier zu sein scheint.

Meine Haltung
In meiner persönlichen Berufspraxis habe ich mehr Kinder und Jugendliche von zum Teil monate- und jahrelangen Psychopharmaka-Einnahmen entwöhnt, als Rezepte zur erstmaligen Verordnung eines Psychopharmakons ausgestellt. Das sehen viele Berufskollegen ganz anders und auch durchaus kritisch, wobei es mitunter überzogene Polemiken auf beiden Seiten geben mag. Ein Kollege nannte auf einer Ärztefortbildung die kritische Einstellung zur Stimulanzien-Verordnung als Therapieversuch und gleichzeitig Diagnose-Beweis für ADHS-Patienten „unterlassene Hilfeleistung“. Für andere ist die „ex juvantibus-Gabe“ von derart eingreifenden Medikamenten ohne abgesicherte Diagnose und vor allem ohne psychotherapeutische Vor- und Weiterbehandlung ein „Kunstfehler“. Klar ist, dass wir mit solch verhärteten Diskussionsfronten sachlich letztlich nicht weiterkommen.

Ich vermute, dass viele Kollegen sich, wie ich auch, trotz einer bestimmen (Nicht-) Verschreibungspraxis regelmäßig informieren und auf den neusten Stand zu bringen versuchen. Ärzte wissen allerdings auch, dass es gar nicht leicht ist, pharma-unabhängige Informationen über Medikamente zu erhalten, denn diese werden nicht nur beworben. Wir wissen inzwischen auch von gefälschten Studien, unterdrückten missliebigen Ergebnissen und Interessenkonflikten zwischen Produzenten und Forschern, wenn letztere durch lukrative For-schungsaufträge und Drittmitteleinwerbungen nicht so unabhängig sind, wie sie es eigentlich sein sollten. Die Aufdeckung solcher Machenschaften und die Aufstellung von Regeln, Korruption einzuschränken, hinken den problematischen bis kriminellen Verhaltensweisen naturgemäß immer hinterher.

So ist es nicht verwunderlich, dass Mediziner mit oder trotz pharmabeeinflusster Informationsfülle bestimmte Verhaltensweisen und Haltungen entwickeln, die im Notfall als Erstes zur Anwendung kommen. Einige sind schnell bereit, zunächst einmal mit einer Verordnung eines Psychopharmakons zu „helfen“ und dann zum Kinder- und Jugendpsychiater zu schicken. Bis die Wartezeit überwunden ist, soll das Medikament schon mal „wirken“. Das ist insbesondere bei Medikamenten aus der großen Gruppe der Antidepressiva, die als eine wichtige Nebenwirkung oft vor einer Stimmungsaufhellung nach frühestens zwei bis drei Wochen auch bei Jugendlichen ein Ansteigen autoaggressiver Impulse bis zu Suizidalität aufweisen, ein nicht geringes Wagnis. Diesem Risiko begegnen wir am liebsten mit stationärer Beobachtung oder mit nahezu täglichen ambulanten Vorstellungen.

Um meine bevorzugte Haltung im Umgang mit Psychopharmaka im Allgemeinen und Stimulanzien im Kindesalter aufzuzeigen, eine jüngst zugetragene Geschichte: Ein Apotheker zeigte sich kürzlich verwundert bis entsetzt, dass ich in einer Urlaubs-Vertretung für einen Patienten des leitenden Arztes auf einem veralteten Formular ein Betäubungsmittelrezept (BTM-Rezept) über 30 Tabletten eines Methylphenidat-Präparates ausgestellt habe, das eine Angestellte auch noch beliefert hätte, sodass die Vergütung durch die Krankenkasse in Frage stand. Er forderte mich auf, neue Rezeptformulare anzufordern und ihm ein weiteres Rezept auf den gültigen Bögen zu schicken.

Durch die (kaufmännische) Not des Apothekers aufgestört, schaute ich nach und entdeckte, dass ich zuletzt 2006 BTM-Rezepte angefordert hatte und von den 20 Rezepten nach Abgabe dieses monierten veralteten Exemplars noch 15 unbenutzte BTM-Rezepte übrig hatte. Damit kam ich auf eine persönliche Verordnungspraxis von etwa einem BTM-Rezept für Methylphenidat in zwei Jahren, zumeist in Vertretung bei einer laufenden Therapie nach Abw-gung aller Risiken kurzfristig weiter verordnet. Seit Ende 2014 seien nun die alten BTM-Rezeptformulare durch Neue zu ersetzen. Diese Veränderung hatte, wie wir bemerkten, unsere ganze klinische Abteilung noch nicht mitbekommen. Allerdings sind die Änderungen bei den Rezeptbögen auch nicht auf dem ersten Blick leicht zu erkennen.

Meine Zurückhaltung bei der Verordnung von Psychopharmaka und insbesondere von Methylphenidat hindert mich allerdings nicht daran, mich regelmäßig über diese Medikamente und ihre Wirkungen und Nebenwirkungen zu informieren, wobei auch nach Jahrzehnten in dieser speziellen Arznei-Sparte mit Ausnahme der anders wirkenden Substanz Atomoxetin keine echte Innovationen – abgesehen von unterschiedlichen Retard-Präparationen - auf dem Markt sind und andere Kollegen zunehmend dazu übergegangen sind, Kombinationsverordnungen von Atomoxetin und Methylphendiat zu rezeptieren, was meines Erachtens besonders kritisch zu erfolgen hat.

Hier gibt es keine Rezepte und Therapieanweisungen!
Von der Konzeption des Buches und der Absicht des Herausgebers soll die Schrift besonders Laien oder auch Fachleuten zur Anregung, Information und Diskussion dienen, auch solchen die nicht aus der engeren Medizinergruppe kommen. Manche wollen sich aber auch erstmal oder wieder informieren und haben ein allgemeineres Interesse. Manche sind oder waren selbst betroffen oder haben Kinder oder betreuen welche, die betroffen sind oder waren. Deshalb ist mir der Hinweis wichtig, dass meine Ausführungen keine medizinische oder therapeutische Beratung darstellen und Sie als Betroffene oder Verantwortliche für betroffene Minderjährige therapeutische und psychopharmakologische Entscheidungen immer in einer vertrauensvollen persönlichen Beziehungen mit Ihren Therapeuten und Ärzten treffen müssen.

Mein Beitrag ist also viel allgemeiner zu verstehen und bietet keine speziellen therapeutischen Anweisungen für ein spezifisches Vorgehen in einem Behandlungsfall. Vielmehr möchte ich allgemeine und vielfältige Anregungen für einen kritischen Diskurs über das enge Fachgebiet der Kinder- und Jugendpsychiatrie hinaus bieten, ohne mich dabei in einer Fülle von Einzelheiten fachspezifischer Art zu verzetteln, scheinbar abgesichert durch Statistiken unterschiedlicher Herkunft. Und dennoch gibt es viel zu dem Thema zu sagen, zu schreiben und auch zu lesen und zu diskutieren. Auch diese allgemeine Fülle zu ordnen, wird nicht leicht sein.

Dabei verleugne ich den Anteil meiner streitbaren Skepsis genauso wenig, wie meine therapeutische Neugier auf das all zu Menschliche, die mich unter anderem einst in diesen Beruf geführt hat. Urteile und Vorurteile gibt es in allen Bereichen und bei allen Personengruppen in Hülle und Fülle und sie haben Einfluss auf den Diskurs. Dabei ist es gut, dass es überhaupt einen Diskurs gibt und zwar einen Öffentlichen und dies macht immerhin einen wichtigen Teil der so genannten Demokratie und Bürgergesellschaft aus, die wir zumindest anstreben, auch in Medizin und Heilkunde.

Die besondere politische Dimension von Heilkunde und Heilkunst
Was ich den Lesern und Leserinnen nicht erst am Schluss zur Kenntnis bringen möchte, sind einige gesellschaftspolitische Anmerkungen, die man von einem Arzt und Therapeuten manchmal weniger erwartet und die in der Sprechstunde oder während der Therapiesitzung oft auch keinen Raum haben, denn da geht es zunächst um die subjektiven Leiden und Anliegen des Patienten. Dennoch standen die Medizin und der Ärzte- und später auch der Therapeutenstand nach meinem Verständnis immer im Fokus gesellschaftlicher und politischer Entwicklungen, wie übrigens jede Wissenschaft und die daraus abgeleiteten Hand-lungsmaximen. Das gilt auch oder sogar besonders dann, wenn man die Heilkunde als eine kulturelle Errungenschaft der Menschheit definiert und sogar von der „Heilkunst“ spricht.

Diagnostik, Indikationsstellung, Rezeptierung, Medizinierung, Therapie – das sind nicht nur Fremdworte, es sind nach meiner Auffassung unter anderem und in letzter Konsequenz auch politische Handlungen, denn sie geschehen auch vor dem Hintergrund ethischer bzw. moralischer Überlegungen, die im Einklang mit der jeweiligen Gesellschaftsordnung oder ihr sogar entgegen formuliert werden und formuliert werden können oder müssen. Wer das leugnet, tut so, als wären Medizin und Therapie gesellschaftsfreie Spielwiesen für Körper und Geist.

Wie mit Krankheit und Kranken innerhalb einer Gesellschaft umgegangen wird, beschäftigt heutzutage mehr noch als in früheren Gesellschaften mit stark religiös hinterlegten Vorstellungsbildern, die das private und öffentliche Leben durchdrangen, die Politik. Diese hat die Aufgabe, Normen und Gesetze zu erlassen, auch zum Schutz und zur Versorgung von Kranken, zu den gesetzlich erlaubten Formen der Ausübung der Heilkunde, zur Ausbildung der Ärzte und Therapeuten und überhaupt zum Thema Sorge und Fürsorge und auch Prävention innerhalb einer Gesellschaft. Auch die Herstellung von und der Umgang mit Arzneimitteln sind gesetzlich geregelt oder Fragen der Krankenversicherung und Kostenerstattung. Und die Gesetzgebung ist ein politischer Vorgang, auch in Demokratien, in denen dazu in der Regel eine öffentliche Meinungsbildung vorausgeht.

Krankheit ist zudem ein ökonomischer Faktor, denn Kranke und ihre Versorgung und Behandlung verursachen Kosten und andererseits können Dienstleister und Produzenten von Heilmitteln damit viel Geld verdienen. Der Umgang mit den „Schwachen und Kranken“ und übrigens auch der Umgang mit Kindern und Jugendlichen als nicht entscheidungsbefugte „Minderjährige“, die unter Vormundschaft stehen, ist ein Gradmesser dafür, wie sozial eine Gesellschaft ist. Klagen über „ausufernde Gesundheitskosten“ sind ein häufiges Thema des öffentlichen Diskurses in den Medien. Jede Gesundheitsministerin und jeder Gesundheitsminister versucht jedes Mal wieder neu, als Reformminister in Erinnerung zu bleiben und dem Gesundheitssystem seinen „Reformstempel“ aufzudrücken.

Die Unterscheidung in krank und gesund hat darüber hinaus auch oft eine moralische Konnotation und auch die Moral fällt in der aufgeklärten, laizistischen, bürgerlichen Gesellschaft in den politischen Bewertungsrahmen. Verhalten kann als „krank“ und „abartig“ abgewertet werden und „Sanktionen“ zur Folge haben. Nicht selten wird „Behandlung angedroht“, als wenn es sich um eine Strafe oder zumindest um eine Korrekturmaßnahme im Sinne einer Umerziehung zu gesundem Verhalten handeln würde. Zum „Schutz vor sich selbst und für andere“ kann das psychisch kranke Kind abgesondert und in Gewahrsam gebracht und dann „zwangsbehandelt“ werden. Einzelheiten dazu regelt das Bürgerliche Gesetzbuch, nach dem Erziehungsberechtigten die Erlaubnis gegeben werden kann, Minderjährige auch ohne deren Zustimmung unterbringen und behandeln zu lassen (§ 1631b BGB).

Wie vermitteln wir Familien und Kindern oder Jugendlichen innerhalb unserer therapeutischen Bemühungen, was als gesund und was als krank zu gelten hat? Wieviel Gesundheit hat ein Kranker, um in dieser Gesellschaft überlebensfähig zu sein und ist die Vorstellung einer solchen Mischung von „Gesundem“ und „Krankem“, von funktionalen und dysfunktinalen Anteilen normal und vermittelbar oder schon ein wenig „schizophren“? Wie „krank“ sind unsere „Gesunden“, wie „verrückt“ unsere alltägliche, gewöhnliche, gewohnte, „normale“ gesellschaftliche Umwelt? Wer oder was macht uns gesund oder krank? Ist Krankheit auch eine Art von Rebellion, von Protest? Wer oder was protestiert gegen wen oder was? Ist das legitim? Geschieht das bewusst oder unbewusst? Darf man nach dem „Nutzen“ von Krankheitssymptomen fragen, danach, was sie einem Betroffenen erlauben oder ermöglichen und woran sie ihn hindern?

Welche Stellung und Anerkennung haben Erkrankte oder diagnostizierte Patienten in ihrer Familie, in einer Partnerschaft, in der Gesellschaft? Was bedeutet es für ihr zukünftiges Leben, für den Abschluss von Kranken-, Unfall-, Tagegeld- und Lebensversicherungen, für ihre Kreditwürdigkeit, für das Recht, Kinder zu adoptieren oder später mal zu bekommen, für die Fahrtauglichkeit und Zurechnungsfähigkeit? Überblicken Ärzte, Therapeuten, Eltern, Kinder und Jugendliche die möglichen Folgen? Was bedeutet es für die Betroffenen, Patienten oder „Indexpatienten“ (der, der etwas hat oder der mit Krankheitssymptomen zur Behandlung gebracht wird) und die Angehörigen, Therapie in Anspruch zu nehmen, in eine Klinik zu kom-men, Medikamente einnehmen zu sollen? Wie bewerten sie sich und ihr Leben während einer solchen Erkrankung und Genesung, vorher, währenddessen, danach? Wie bewerten sie sich selbst und wie werden sie bewertet?

Wie bewerten betroffene Kinder und Jugendliche, wie ihre Eltern, Geschwister, Großeltern, Lehrer, Sozialarbeiter, Therapeuten und Ärzte die Ansprüche von Institutionen wie Kindergärten, Schulen, Jugendhilfeeinrichtungen, Erwachsenen gegen die Minderjährigen? Wann haben diese sich zu beugen, wann das Recht, sich zu weigern, zu protestieren, sich ganz oder teilweise zu verweigern oder ihrerseits Forderungen zu stellen? Auf welcher Seite hat Thera-pie und haben Therapeuten zu stehen? Welchen Einfluss haben Parteilichkeit oder Allparteilichkeit? Genügt es, nur zu verstehen? Spüren die jungen Patienten Anteilnahme, Mitgefühl, Solidarität? Wie halten wir es mit der Vertraulichkeit, mit dem „Arztgeheimnis“? Wie sicher sind die persönlichen, mitunter intimen Mitteilungen unserer Klienten bei uns auf-gehoben, von deren Daten ganz zu schweigen? All diese Fragen verweisen auch auf den politischen Raum!

Ohne Zweifel ist es eine politische Entscheidung, wie eine Gesellschaft ihr Sozial- und Ge-sundheitssystem im staatlichen Rahmen organisiert. Sind das getrennte Bereiche? Muss man für psychosoziale Hilfe, Beratung und Therapiegespräche im Kindes- und Jugendalter oder als junge Familie einen Kranken mittels Diagnostik mit einer Krankheitsdiagnose „markieren“, damit dieser Krankenkassenleistungen erhält, die für die Therapie, Betreuung und Versorgung verwendet werden? Welchen Einfluss dürfen die Kostenträger auf das Verhalten der Patienten wie der Therapeuten ausüben? Wäre in einer modernen Gesellschaft wie der unseren die Organisation eines psychosozialen Hilfe- und Beratungsnetzes unabhängig von der Suche nach Diagnosen und Krankheiten und der Bezahlung über Krankenkassen möglich? Würden dadurch Stigmatisierungen durch den Krankheits- und Diagnosebegriff entfallen, ohne das Neue entstünden?

Wir blicken zu Recht oft auf Patienten und ihre Familien und wie sie ihre Situation empfinden. Wie sieht es mit den Menschen in medizinischen oder „Heilberufen“ aus? Wie schätzen sie den Faktor Mensch bei der Begleitung von Menschen ein, die ihrer Hilfe bedürfen? Was bedeutet es für sie, unter Kostendruck als Dienstleister günstigere Angebote machen zu sollen, etwa durch Arbeitsverdichtung und Rationalisierung etwa mit Einsparungen im Bereich der kostenintensiven Pflege- und Therapie-Ressource „Mensch“? Könnten sich „Gesundheitsschwestern und –pfleger“, Ärzte und Therapeuten mit einem neuen Berufsbild und neuen Vergütungsarten anfreunden? Wie sehr benötigen sie das Gefühl oder den Auftrag, pflegend oder gar heilend am „Kranken“ tätig zu werden? Würde es ihnen im Normalfall nicht genügen, präventiv und fürsorglich auf Abruf tätig zu sein, ohne gleichzeitig eine mehr oder weniger schwere Krankheit bekämpfen und besiegen zu müssen?

Und richten wir auch noch kurz unser Augenmerk auf einen speziellen Aspekt bei der Anbie-terseite des heutigen „Gesundheitsmarktes“, der mit dem „Mehrwert“ solcher Tätigkeiten für den „Dienstleister“ zusammenhängt: Manch einem einflussreicheren Akteur auf dem Betätigungsfeld der Heilkunde und der Medizin wird vermutlich nicht ganz ohne Grund unterstellt, die Heilkunde, die Heilkunst und die Medizinwissenschaft zur Spielwiese von Experimenten zu machen, die im Wesentlichen die Ziele verfolgen, das persönliche Geltungsbewusstsein zum Ausdruck zu bringen und Ruhm und Anerkennung zu gewinnen sowie Macht und Reichtum zu erlangen oder zu mehren. Viele kritisch eingestellte Beobachter der Entwicklungen auf diesem Gebiet halten diese Bestrebungen für die wesentlichen Anreize, den heute erkennbaren pharmazeutisch-medizinisch-industriellen Komplex zu entwickeln und das Gesundheitswesen durch Medikalisierung und Profitstreben unbezahlbar teuer, therapeutisch häufiger nahezu wirkungslos und mitunter sogar menschenfeindlich giftig und umweltschädlich werden zu lassen.

Ein kritischer Medizinjournalismus hat dazu beigetragen, einen streitbaren Diskurs aus den Behandlungszimmern und von den Klinikfluren, wo er ja vermutlich gerade oft nicht stattfindet oder aber publik wird, in die Öffentlichkeit zu führen. Von dort findet er manchmal auch zurück in die Hörsäle der Medizinischen Fakultäten. Ohne Frage kann der öffentliche Mei-nungsstreit ausufern und die auch sonst wirksamen gesellschaftlichen Kräfte zu populistischen Verallgemeinerungen einer generellen und undifferenzierten Wissenschaftskritik animieren, der dann die Menschen erreicht und ängstigt, die gerne weiterhin sorglose Konsumenten wären und sich nun zunehmend mit der Verantwortung für ihren eigenen Körper, ihr eigenes Denken und ihr eigenes Konsumverhalten beschäftigen müssen und das vom Schulkindalter an.

Nach Reformbewegung Destruktion des Sozialstaats
Im Rahmen der sozial- und gesellschaftspolitischen Betrachtung des Themas Gesundheit und Krankheit möchte ich noch auf eine relativ junge, postaufklärerische gesellschaftskritische Tradition verweisen, die in den fünfziger und sechziger Jahren des letzten Jahrhunderts nach dem Zweiten Weltkrieg entstand und nach und nach zu solchen Phänomenen wie Psychiatriereform mit Auflösung der großen Verwahranstalten, gemeindenaher Psychiatrie, Patientenbewegungen, Selbsthilfegruppen, Trialog von Betroffenen, Angehörigen und Experten, Entdeckung des „Dritten Sozialraumes“ (verbunden mit dem Namen Klaus Dörner) und zumindest in Deutschland als diesbezüglichem Entwicklungsland zur Annahme systemischer Ansätze in der Beratung und Familientherapie führte.

In dieser Zeit wurde quasi im Sinne eines Nachholbedarfes nach dem Sieg über die faschistischen Bewegungen in Europa und dem Niederringen des deutschen Nationalsozialismus die marxistische Gesellschaftskritik auch in Westeuropa sogar unter vielen damals jungen Medizinern populär, bis sich das Modell im Niedergang des realen Sozialismus osteuropäi-scher Prägung erschöpfte, weil auch dieser Kontrolle, Unfreiheit und (Pseudo-) Sicherheit wichtiger fand, als Solidarität in Freiheit und Demokratie. Immerhin erkannte man damals jedoch die krankheits- und gesundheitsrelevanten Auswirkungen politisch-gesellschaftlicher und wirtschaftlicher Faktoren, etwa von Armut, Chancenungleichheit, prekären Lebens- und Arbeitsbedingungen, unterschiedlichem Zugang zu Bildung und politischer Teilhabe. Aus dieser Reformbewegung entwickelte sich zwar keine soziale Revolution, aber immerhin ein Sozialstaat, der sicher seine Schwächen hatte. Doch was entwickelt sich jetzt? Heute sind wir in Gefahr, diese wichtigen Teilerkenntnisse gesellschaftspolitischer und ökonomischer Zusammenhänge zu vergessen und zu verwässern und so schreitet etwa die Kinderarmut in unserer Gesellschaft fort.

Ein Beispiel dafür: Die Institution der bürgerlichen Ehe für alle mit Ehegattensplitting auch für homosexuelle Paare klingt modern und überfällig, verschleiert aber, dass noch mehr als Eheleute Kinder- und Jugendliche und diejenigen, die diese aufziehen und sich kümmern, unterstützt und vor Bedeutungslosigkeit, Ohnmacht und Armut geschützt werden müssen. Die größer werdende Zahl von Alleinerziehenden mit Kindern und solchen, die in unterschiedlichen „Patchwork“-Konstruktionen Kinder gemeinschaftlich aufzuziehen versuchen, haben hinsichtlich der guten finanziellen und pädagogischen Versorgung ihrer Schützlinge und hinsichtlich der eigenen sozialen Versorgung einschließlich der Altersabsicherung durch eine ausreichende Rente wenig vom herkömmlichen, traditionellen bürgerlichen Ehekonstrukt, das immer noch und jetzt wieder verstärkt für Schwule und Lesben attraktiv erscheint, während konservative, oft kirchlich traditionell orientierte Menschen in dieser Öffnung den Untergang der Familie und der Werte des christlichen Abendlandes befürchten.

Dass unser Verfassungsrecht Menschen im Bestreben unterstützt und vom Staat auch finanziell gewürdigt wissen will, die mehr als nur freundschaftlich lebenslang – so das traditionelle Ehe-Ideal – partnerschaftlich für einander eintreten wollen, möchte ich dabei nicht kritisieren. Notwendig ist, dass die Jungen, die Unmündigen gerade von der Gesellschaft, vom Staat ohne Wenn und Aber und ohne Rücksicht auf die Art der Gemeinschaft, die sich um ihre Belange kümmert, fördert und unterstützt, sodass gesellschaftliche Armut in dieser Altersgruppe ausgeschlossen wird.

Und kümmern müssen uns auch die Kinder- und Jugendlichen, für die anscheinend gar keine Erwachsenen da sind. Es gibt heute ca. 20.000 Kinder und Jugendliche in Deutschland – und zwar bei weitem nicht nur unbegleitete minderjährige Migranten - die nicht nur keine intakten Familien haben, sondern niemanden, der sich um sie kümmert, die selbst den Jugendämtern und der Jugendhilfe nicht oder kaum bekannt sind, die nicht selten obdachlos sind, nicht versichert, in keine Schule gehen und keine Ausbildung haben. Wer würde mitbekommen und sich kümmern, wenn diese Kinder und Jugendlichen neben ihren sozialen Problemen schwerwiegende psychische Probleme haben, die sich auch nach vermutlich gegenseitig bedingen, wenn also depressive Symptome auftreten, Drogenabhängigkeit eine Rolle spielt, sich eine Psychose entwickelt und selbstgefährdendes Verhalten bis zur Suizidalität zunehmend eine Rolle spielen würde? Wie würde man diese jungen Menschen therapeutisch erreichen?

Selbst bei der Frage des Zugangs zu Therapiemöglichkeiten spielen finanzielle Ressourcen und somit das Thema einer zunehmenden Kinder- und Familienarmut eine Rolle und zwar nicht nur bei Migranten und Flüchtlingen, die sich um Asyl bemühen, sondern auch bei ortsansässigen Bürgern. Gerade in ländlichen Gebieten lassen sich in der Fläche bei weitem nicht genügend Psychotherapeuten und Ärzte nieder und schon gar nicht solche, die sich für das Klientel der Kinder und Heranwachsenden spezialisiert haben. Eltern klagen über ein Aufnahmestopp bei Kinderärzten, die trotz angeblicher Überversorgung eines KV-Gebietes darauf hinweisen, dass die veralteten Zahlen aus den 1990er Jahren den zunehmenden Aufgaben der Kinderarztpraxen und den Ansprüchen und Nöten der Klienten nicht mehr gerecht werden.

Doch auch wenn wir in der Kinder- und Jugendpsychiatrie unseren Klienten schnell insbesondere Notfalltermine und dann regelmäßige ambulante Gesprächstermine anbieten können und die Eltern und andere Bezugspersonen regelmäßig in die ambulante und klinische Behandlung einbeziehen mögen, sind die Fahrkosten bei in ärmeren Schichten zunehmend zu beobachtender Immobilität besonders auf dem Land häufig nicht zu stemmen. Familien oder Elternteile können insbesondere nach Trennungen und Scheidungen kein Auto mehr unterhalten oder sich das Benzin nicht immer leisten und selbst öffentliche Verkehrsmittel sind ihnen zu teuer. Auf dem Lande sind die Verbindungen so, dass die Fahrzeiten kaum zumutbar sind oder unbegleitete Kinder ein Problem bekommen, ihre Fahrt zu organisieren. Jugendämter, Sozialämter, Krankenkassen tun sich schwer damit, Fahrkosten zu unbedingt nötigen Terminen zu übernehmen. In die Grundbedarfsberechnungen für die sozialen Transferleistungen sind jedoch solche Bedarfssituationen wie Arzt- und Therapiebesuche nicht oder nicht ausreichend vorgesehen. Gerade bei gesundheitlichen Problemen mit erhöhtem Konsultationsbedarf, wozu tiefgreifende psychische Störungen oder psychisches Leid nicht nur bei Psychosen ohne Frage gehören, darf nicht die ökonomische Situation eines Kindes und Jugendlichen oder dessen Familie den Zugang zur Therapie limitieren.

Unser Sozialstaat wird im Zeitalter von Reformen, die nicht primär reformieren, sondern öffentliche Ausgaben einsparen helfen sollen, immer mehr dekonstruiert. Diese Destruktion sinnvoller Hilfenetze führt mitunter auch einmal zu destruktiven Reaktionen bei den Ausgegrenzten und bedroht nicht nur deren Entwicklung, sondern letztlich den sozialen Frieden einer ganzen Gemeinschaft. Immer öfter sind Jugendämter und kinder- und jugendpsychiatrisch oder psychotherapeutisch Tätige damit konfrontiert, bei knapp gerechneten Ressourcen durch Sozialarbeit und Therapie strukturelle gesellschaftliche Mängel abmildern oder gar heilen zu sollen, was auf das Große und Ganze gerechnet völlig verfehlt und wirkungslos ist.

Interessanterweise steigt bislang nicht, wie der noch satte aber zunehmend ängstliche Nor-malbürger dank Medienberichten fürchtet, die so genannte Jugendkriminalität. Das Gegenteil ist sogar der Fall, auch wenn die Berichterstattung durch ihre Fokussierung ein anderes Bild entwirft, als die nüchternen Statistiken. Es ist jedoch damit zu rechnen, dass die Armutskriminalität nach und nach steigen wird und dass insbesondere billige und hochgefährliche synthetische Drogen für kleines Geld (crystal meths, crack u. ä.) wieder mehr einen Ausweg für Resignierte versprechen. Der größere kriminelle Akt ist meines Erachtens nicht, dass mehr Junkies mehr Wohnungseinbrüche verüben, sondern dass eine Gesellschaft es sich leistet, Kinder in Armut und ohne Bildung und Ausbildung zu lassen und im Zweifel mit „Umerziehung“ und „Therapie“ abspeisen, wenn sie es auch noch wagen, auffällig zu werden. Und für manche ist nicht einmal „Erziehung“ oder „Therapie“ erreichbar, egal, wie sie gemeint ist.

Medizinethik und therapeutischer Ethos
Ärzte und Forscher, denen eine hippokratische Ethik, die vor allem Schaden gerade durch ärztliches Handeln eingedämmt wissen will, noch nicht fremd ist oder angesichts mancher geradezu „unärztlich“ erscheinenden Veränderungen ihres Berufsbildes wieder attraktiv erscheint, müssen heute mehr tun, als durch ihre Berufsverbände ernstzunehmende Kritik an der Kommerzialisierung der Medizin, die den Menschen gerade als Patienten zum Beispiel zum Konsumenten oder zum Störfaktor degradiert, pauschal abzuwettern oder sich im stillen Kämmerchen zu ärgern und am Akademikerstammtisch ein wenig zu politisieren.

Allerdings ist die Frage, was wir zur Verbesserung und sozialen Weiterentwicklung der Gesellschaft als Ärzte und Therapeuten beitragen können, eine Frage an uns als Bürger, als „zoon politikon“, als politisch denkendes Wesen und Mitglied einer demokratischen Gesellschaft. Unser erstes Anliegen im Felde der beruflichen Tätigkeiten als Therapeuten und Ärzte aber ist, uns als Menschen des Menschen anzunehmen, der uns gegenübersteht, ganz persönlich, verantwortlich und betreffbar, denn auch der Arzt wurde, wie der dialogische Mensch nach Martin Buber am Du zum Ich wird, durch den, der Annahme, Verstehen, Trost und Linderung sucht, um seine inneren Lebens- und Heilkräfte zu aktivieren, zum Arzt und Therapeuten.

Also werden wir nur durch den Patienten zum Arzt und Therapeuten, nicht durch unsere Ausbildung, unser Studium der Medizin und das Durchlaufen unserer Therapieschulen. Diese bereiten nur bestimmte Voraussetzungen vor und helfen uns, „Fachwissen“ zu erlangen. Die „Medizinethik“ des Arztes und die ethische Haltung des Therapeuten sind somit keine abstrakten oder quasi-religiösen Handlungsmaxime für alle Gelegenheiten, die man gänzlich theoretisch akademisch auf der Universität und in Weiterbildungszirkeln erlernen kann. Diese ethischen Grundorientierungen sind die Summen der persönlichen, menschlichen Haltungen der Therapeuten, mit denen sie ihren Klienten begegnen.

Diese Überlegungen sollten auch die Haltungen von Ärzten und Therapeuten kindlichen und jugendlichen Klienten gegenüber bestimmen. Hier befinden sie sich üblicherweise einem Familiensystem bzw. erwachsenen Bezugspersonen und Minderjährigen gegenüber, wobei die Letzteren noch stark von den Einstellungen und Entscheidungen Ihres Bezugssystems und der Sorgeberechtigten abhängen. Allen Angehörigen dieses komplexen Systems achtsam und respektvoll „auf Augenhöhe“ gegenüberzutreten ist im Einzelnen eine mitunter recht komplizierte Aufgabe, gerade auch dann, wenn über die Art und Wirkung von therapeutischen Settings und Interventionen gesprochen und aufgeklärt werden muss, wozu auch ärztliche Handlungen und die Verordnungen von Medikamenten gehören.

Das bedeutet, dass ich als Therapeut und Arzt dem Kind, dem Jugendlichen und dem Erwachsenen respektvoll deutlich machen kann, dass ich ungeachtet der unterschiedlichen Lebens- und Berufserfahrung und daraus resultierender eigener, ggf. anderer Einschätzungen mein Gegenüber ernst nehme und es in seiner Wirklichkeit und Bedürftigkeit achte und schätze und daher auch bereit bin, mich auf seinen Erwartungs-, Bildungs- und Entwick-lungshorizont einzulassen und gerade nicht meinen eigenen zum Maßstab des Gespräches und der therapeutischen Beziehung mache. Meine Professionalität bedeutet dann in diesem Fall, dass ich von mir selbst die Bereitschaft, den Versuch und die mit dem Kennenlernen wachsende Fähigkeit erwarte, mich auf den anderen einzustellen und dass ich dies nicht zuerst von meinem Gesprächspartner erwarte.

Eine solche Grundhaltung bedeutet weder, dass ich als Erwachsener zum Kind mutiere, noch mit einem Kind in Kindersprache spreche und es heißt gerade auch nicht, dass ich die kindlichen Fragen und Sorgen ignoriere und nur mit den Eltern z.B. über eine Medikation und deren Wirkung und Nebenwirkungen spreche. Zudem habe ich dabei auch immer präsent, dass ja das Kind und sein Organismus die Arzneiwirkungen verspüren wie die Nebenwirkungen erleiden werden und nicht ich und die Eltern nur mittelbar, die aber genauso wie ich als verschreibender Arzt darüber besorgt sein können.

Ein weiterer Ausfluss dieser spezifischen respektvollen und achtsamen Haltung ist die offen neugierige, erwartungsvolle Haltung des Nichtwissens. Dabei erwarte ich auch, dass mein aktuelles Wissen in einem Konsultationskontext nicht nur mit Klagen, negativen Einschätzungen und Defizitanalysen gefüllt wird, sondern dass ich auch etwas über Fähigkeiten, Hoffnungen (positive Überzeugungen) und Ressourcen erfahre und somit auch einen Klienten oder Patienten nicht nur unter dem Aspekt seiner „Krankheiten“ und Funktionsstörungen kennenlerne und beurteile, sondern auch unter dem Aspekt seiner „Gesundheiten“ und gut funktionierenden Bewältigungsstrategien.

Eine fortgeschrittene menschliche und insbesondere medizinische Ethik sieht es auch als selbstverständlich an, dass wir nicht nur dem Klienten und Patienten an sich mit Respekt und Wertschätzung auf Augenhöhe von Mensch zu Mensch begegnen, sondern speziell auch dem kindlichen und jungen Menschen, auch wenn wir als Erwachsene noch eine andere Autorität darstellen, als anderen Erwachsenen gegenüber und Gleiches gilt einem Menschen anderer Kultur, Hautfarbe oder Religion gegenüber sowie einem Menschen anderen Geschlechts oder anderer geschlechtlicher Präferenz bei der persönlichen Beziehungsgestaltung.

Eine Frage der Form? „Gender-Ethik“
In diesem Zusammenhang wäre es heutzutage eine Forderung der „political correctness“ von „Gender-Forschungsbewussten“, konsequent beidgeschlechtliche oder geschlechterneutrale Wortformen wenigstens in der gedruckten Sprache zu verwenden, was zumindest in der deutschen Sprache oft zu Formulierungsungetümen oder neuen Wortschöpfungen führt, denn entweder schriebe „man/frau“ stets z.B. von „ÄrztInnen“ oder von „Ärztinnen und Ärzten“ usw. oder man verwendete im Sinne eines von „FeministInnen“ unlängst geforderten Ausgleichs für die Dominanz des Männlichen während der letzten ca. 3.000 Jahre im heuti-gen Schrifttum für die nächsten 3.000 Jahre konsequent nur die weibliche Form.

Ich selbst setze darauf, dass eine bestimmte Form gesellschaftlicher Bewusstheit in der Lage ist, bei der Verwendung von Sprache Inhalte zu denken und zu transportieren, die über die Festlegungen alter grammatischer Gewohnheiten hinausgehen. Und so bedeuten die wegen der Lesbarkeit hier oft beibehaltenen altgewohnten Formulierungen bei der Benutzung einer männlichen Form in einem allgemeinen Kontext wie „Arzt“ natürlich alle Ärztinnen und Ärzte. Interessanterweise hat der Medizinberuf schon lange die männliche Domäne verlassen und in vielen Bereichen überholen die Medizinerinnen die Mediziner auch zahlenmäßig. Dass sie ihnen geistig, ethisch und fachlich ebenbürtig sind, steht für mich außer Frage.

Evidenzbasiert, oder was?
„Glaube keiner Statistik, die du nicht selbst gefälscht hast“ – diesen weit verbreiteten wissen-schaftskritischen Zynismus könnte man auch manchen Auswüchsen der modern gewordenen „evidenzbasierten Medizin“ vorhalten, die als Qualitätsmerkmal den Abgleich der Wirksamkeitsversprechen mit statistischen Untersuchungen propagiert. Mit welchem wissenschaftlichen Ansatz wollen wir die Validität, Reliabilität, Generalisierbarkeit und Objektivität dieser Setzung oder Grundannahme, dass man dies tatsächlich so tun kann und „wahre Ergebnisse“ bekommt, überprüfen?

Und wie überträgt man denn nun diese für biochemische und pharmazeutische Labore sowie testpsychologische Theorien noch praktikablen Ansätze, die sich als modern und wissenschaftskonform verstehen, in den Bereich der Humanwissenschaften und insbesondere in den der Medizin und Psychotherapie, um Gesundheits- oder Krankheitshypothesen und die Wirksamkeit von Therapieansätzen zu überprüfen? Wie macht man Leben evidenzbasiert messbar und schließt zuverlässig jeden Einfluss des Untersuchers und der Messinstrumente aus oder rechnet ihn systematisiert heraus?

Und muss man nicht bei allem Ciceros berühmte Prozess-Frage, „Cui bono?“ – „Wem nützt es“, stellen? Was der römische Philosoph und Staatsmann in einem politischen Kriminalprozess fragte, gilt nicht nur in der Kriminalistik, sondern auch in den Geschichts- und Sozialwissenschaften heutzutage als wichtiger Ansatz zur Motivsuche. Wollen die Statistiker und Evidenzsucher den Patienten vor der Medizin schützen und retten oder die rechtschaffenden wissenschaftlichen Mediziner vor selbsternannten Heilern und Scharlatanen oder tragen sie vielmehr dazu bei, denjenigen, die schon lange Marktstatistiken für ihre kommerziellen und industriellen Unternehmungen nutzen, argumentativ unter die Arme zu greifen und die Medizin für die Kostenträger möglichst billig und die Produzenten auf dem Gesundheitsmarkt möglichst einträglich zu machen?

Demokratie und Wahrheit im Internet-Zeitalter
Es war schon früher nicht alles wahr, was in Büchern geschrieben stand und heute im Zeitalter der „Online-Veröffentlichungen“ ist es immer noch so. Und wenn es in dieser Vielfalt der Meinungen und Urteile sogar von so genannten Experten neuerdings etwas Demokratisches in der Deutungshoheit gibt, die normalerweise das Expertentum für sich beansprucht, dann immerhin die Möglichkeit, Wahres und Unwahres, Behauptetes und Überprüftes, selbst Erfahrenes oder bloß Referiertes selbstständig in den Weiten des Internets „online“ zu recherchieren und auch selbst z.B. in Diskussionsforen zu verbreiten. Dass man dafür nicht nur wie früher bei der Bibliotheksbenutzung in ein lokales Register eingetragen wird, sondern sowohl für die Werbeanalysten als auch die inneren Meinungsforscher („Geheimdienste“) ein lückenloses „Nutzerprofil“ im Netz hinterlässt, ist die Kehrseite unserer Freiheit, die ohne die Spitzel des Marktes, der Polizei und des Militärs wohl nicht mehr auszukommen meint.

Recherchieren Sie also im Netz nach Diagnosen, Therapien und Psychopharmaka, sollten Sie wissen, was sie tun bzw. damit auslösen. Es könnte Ihnen egal sein, ob Sie Werbung für Potenzpillen, Schmerzmittel, Präparate gegen Venenleiden oder Übergewicht bei der Öffnung Ihres Email-Accounts erhalten, aber möglicherweise ist es Ihnen in ein paar Jahren nicht gleichgültig, wenn sich Ihre Krankenversicherung für Ihre privaten Nachforschungen interessiert und versucht, auch aus diesen Spuren ein Risikoprofil zu erstellen. Ob die Profile irgendeiner Wahrheit entsprechen, ist am Ende vermutlich sogar irrelevant. Die Wirklichkeit des Marktes und die Illusion der Kontrollierbarkeit als eine gern geglaubte Wahrheit der Sicherheits- und Versicherungsprofis haben ihre nachweislichen Folgen.

Die derzeitige Heranwachsenden-Generation geht dabei noch viel unbefangener und zum Teil auch unkritischer mit dem Internet und dem ständigen wechselseitigen Zugriff auf zum Teil hoch sensible Daten um, als deren Eltern und Großeltern, mit sich den daraus ergebenden Risiken, Gefahren, aber auch Vorteilen. Die politischen Bestrebungen des Daten- und Verbraucherschutzes laufen dem bereits üblichen Absaugen von und Handel mit Daten und der Kontrolle von Daten durch den Staat, durch die Versicherungswirtschaft, durch die Geldwirtschaft, durch die Industrie und auch durch kriminelle Unternehmungen zum Teil jahrelang hinterher, sodass eher grobe Verstöße benannt und marginale Teilschäden rückgängig gemacht werden können, doch zu retten ist die Privatsphäre kaum noch. Sie kann allenfalls gesellschaftspolitisch umdefiniert und neuen Zielen unterworfen werden, etwa Sicherheit und Kontrolle auf der einen Seite und Wohlstande und Konsum auf der anderen.

Freiheit, Gleichheit, Solidarität? Das sind die Werte von Gestern, wie es scheint, die Aufklärung hat sich in ihrer alten Form offenbar schon längst überholt und damit auch der Wahrheitsbegriff, der erst religiös, dann aufgeklärt philosophisch, und schließlich wissenschaftlich definiert wurde. Und was kommt jetzt? Was ist der aktuelle Bewertungsmaßstab? Dabei müssen wir beachten, dass die Globalisierung auch des Gesundheitsmarktes zunächst einmal zumindest zeitweise für das sichtbare Nebeneinander unterschiedlicher, zum teil diametral sich widersprechender kultureller, religiöser und politischer Modelle sorgt, sodass wir bemerken, dass die Entwicklungen in den humanen Gesellschaften nicht nur räumlich unterschiedlich verlaufen, sondern auch zeitversetzt.

Synchronisierungsversuche machen aus manchem Nebeneinander ein Ineinander und Übereinander und sorgen bei Vielen für weniger Durchblick und mehr Hilflosigkeit, die oft statt zum Staunen und Innehalten zu hektischem Aktionismus führt, politisch, wirtschaftlich und sogar militärisch. Und unsere Mitmenschen, auch die Jungen, bekommen Ausschnitte aus diesen Entwicklungen und gesellschaftlichen „Wahrheiten“ in schneller Folge mittels der weltweiten schnellen Datenübertragung im IT-Zeitalter frei Haus zu jeder Stunde oder gar in „Echtzeit“ geliefert. Welche Wahrheiten setzen sich damit in den Köpfen der Menschen neu zusammen?

Ist Leben kontrollierbar?
Doch in Gesundheit und Krankheit ist und bleibt wahr, dass das Leben sich nicht kontrollieren lässt, genauso wenig wie der Kosmos und der Ozean, aus denen das irdische Leben stammt. Wir können den Ozean allerdings durch unsere kurzsichtigen Aktivitäten zumindest verschmutzen und damit langfristig unsere Lebensbedingungen verschlechtern, aber kontrollieren können wir nichts. Die höchste Meisterschaft des Lebens ist daher, zu lernen, mit dem Wind auf den oberflächlichen Wogen des Meeres zu segeln. Surfer beziehen daraus Anregung und Entspannung gleichzeitig, eine frische Brise der Ausschüttung zerebraler Glückshormone, die ihre synaptischen Rezeptoren auf recht angenehme Weise kitzeln. Doch was so mühelos aussieht, ist das Ergebnis von Bemühen, von Anstrengung und schließlich einer gewissen Meisterschaft, es ist das Resultat des Lernens.

Wir sollten vermuten, dass dies für die gesamte Lebensbewältigung gilt, auch für die, die unsere Klienten und Patienten bisher in ihren eigentümlichen Beziehungs- und Umfeldbedingungen erlernten, lange bevor wir überhaupt eine Ahnung davon vermittelt bekommen haben, dass es solche Lebensweisen und Bewältigungsversuche geben könnte. Krankheiten mögen interessant sein. Spannend ist jedoch, wieviel Leben und Energie Menschen verbrauchen und auch generieren können, um ins Leben zu kommen, um zu wachsen und weiter zu leben, obwohl viele meinen, dass sie vor lauter Einschränkungen eigentlich kaum noch existieren können dürften. Eigentlich könnte man dies auch von unseren Gesellschaften sagen. Vielleicht richten sie sich ja auch noch zugrunde und irgendwann die Menschheit an sich gleich mit. Noch aber existieren die buntesten und “verrücktesten“ Entwürfe und die, die sich gerade im jeweiligen Auge dieser gesellschaftlichen Wirbelstürme vermeinen, empfinden sich und das Gestürm eigentlich als ganz „normal“ – was immer das heißt.

Ressourcenorientierung und Diagnoseziffern: Zahlen nach Zahlen
Nach diesen zugegebenermaßen etwas längeren Vorbemerkungen und Ausflügen in das Getriebe der Welt, in dem wir uns auch als Therapeuten wie als Nutzer des Gesundheitssystems zurechtfinden müssen, noch etwas zu meiner derzeitigen therapeutischen Wirkungsstätte. Die Wilhelmshavener Kinder- und Jugendpsychiatrie (Leiter Chefarzt Michael Stern) ist eine Klinik, die sich in ihrer therapeutischen Haltung für viele therapeutische Schulen offen zeigt und die sich dabei dezidiert um eine systemische, familientherapeutische Haltung bemüht und den Klienten und seine Beziehungen und Bezüge sowie seine eigenen Beschreibungen, Einschätzungen und Stärken („ressourcenorientiert“) in den Blick nimmt. Diese Haltung zieht sich durch alle Bereiche der Klinik, Station, Tagesklinik und Ambulanz und bedeutet u. a. eine möglichst enge Einbeziehung des familiären und betreuenden Umfeldes junger Patienten in die Therapie.

Unsere „Falleinschätzung“ treffen wir mit den Betroffenen zusammen mit den Darstellungen und Geschichten, die die Klienten über sich erzählen und der Klient ist in unserer Betrachtungsweise nicht nur eine Einzelperson als Patient oder Index-Patient, sondern jede Person in dem System hat ein Umfeld, ein Bezugssystem. Somit interessieren uns nicht in erster Linie die defizitorientierten medizinischen Diagnosen. Diese werden eher nebenbei aufgrund der Anforderungen der Krankenkassen und Krankenversicherungen, der Kostenträger also, nach Experten-Definitionen aus dem jeweils üblichen multiaxialen Klassifikationsschema codiert, welches in Abständen immer mehr erweitert und „aufgeblasen“ wird. Doch wir identifizieren uns nicht mit diesen Diagnostikmanualen bei unserer Arbeit.

Auch wenn unser Medizinsystem und die Honorarvereinbarungen mit den Versicherungsträgern verlangen, dass wir Diagnose- und Behandlungsziffern angeben, damit therapeutischen Leistungen quasi „nach dem Verursacherprinzip“ vergütet werden, ist es für unser therapeutisches Handeln von der Bedeutung her eher ein Rechtfertigungsinstrument für Kostenträger und Nutzer des Gesundheitssystems, denn über dieses „Zahlen nach Zahlen“ wird die Kostenerstattung für die medizinischen und therapeutischen Dienstleistungen geregelt. Welche zum Teil gravierenden Nachteile und „Nebenwirkungen“ dieses Modell beinhalten kann, habe ich im Ansatz bereits dargestellt. Zum Teil hat dies unmittelbare Auswirkungen auf den Therapiegedanken und die therapeutische Beziehung, z.B. bei der Frage nach Ursachen und „Schuld“.

Ursache von oder Schuld an Krankheit?
Zurzeit streiten sich die Experten wieder häufiger, wer denn der Verursacher von „Störungen“ des Wohlbefindens und der sozial nützlichen Funktionen wie z.B. Arbeiten und Beiträge Zahlen ist: ist es die „Krankheit“, die den Patienten ungerechterweise betrifft oder ist es der Patient mit seiner defizitären Resistenz und Resilienz, der sich eine Erkrankung zuzieht? Wie man es dreht: so fokussierte Fragen konstruieren bei ihrer Beantwortung in der Tiefenanalyse letztlich eine immer individuellere Ursache, ja sogar wieder eine Art persönliche „Schuld“ wie in den Zeiten des (Aber-) „Glaubens“, als „Krankheit“ gerne als Synonym für eine Sündenstrafe angesehen wurde. Der Mensch wurde „mit Krankheit geschlagen“. Die Schuldfrage kommt dann noch in eine gesonderte Beurteilung, wenn man wie bei psychischen Symptomen untersucht, wie „bewusst“ Krankheit und Funktionsstörung erlebt, erfahren, beeinflusst und genutzt wird im Rahmen der persönlichen und gesellschaftlichen Lebensgestaltung.

Um diese mögliche „Schuld“ in modernen Gesellschaften abzutragen, werden auch heute noch bestimmte „Opfer“ gefordert, verlangt die Gesellschaft, verlangt die „Gemeinschaft der Versicherten“ anonym unisono und sekundiert durch den Chor der Medizin-Experten, dass sich Noch-nicht-Kranke und Kranke einer Analyse (Diagnose) und einer Behandlung unterziehen und dass sie bestimmte Formen der Vorsorge akzeptieren wie Vorsorgeuntersuchungen und Impfungen – die Diskussion über die Einführung der Impfpflicht in Deutschland ist im medizinischen Expertenbereich im vollen Gange – und dass sie zunehmend die Offenlegung von Risiken und Risikoverhalten wie Übergewicht, Sportverweigerung, Genuss beworbener Drogen wie Nikotin, Alkohol und Medikamente dulden. Zunächst werden sie mit Beitragssenkungen werbewirksam gelockt, dann aber kommt die Phase, in der der Sack zu gemacht und jeder z.B. über eine Handy-App in seinem Gesundheitsverhalten und seinen Lebensgewohnheiten überwacht werden kann, selbst ob er seine Medikamente nimmt und die Kontrolltermine beim Verordner wahrnimmt. Die „Gesundheitserziehung“ nimmt bereits die Schüler in ihre Pflicht.

Auch als vermeintlich moderne, am offenen gesellschaftlichen Diskurs in der Therapie interessierte systemische Familientherapeuten sind wir nicht davor gefeit, eine eigene Art von Schuldzuweisungen zu treffen, wenn wir uns hier nicht gut reflektieren. Es wäre zu einfach, den Einzelnen dadurch zu entlasten, in dem man hauptsächlich unflexible Institutionen und Systeme schuldig spricht, unzureichende oder zu starre Konzepte anders denkender Therapieschulen, den Kapitalismus oder den Wohlfahrtsstaat, die Geschichte oder die Gene und Transmitter. Wollten wir jemanden zum Opfer der Umstände oder seines Nächsten erklären, beraubten wir ihn aller Ein- und Mitwirkungsmöglichkeiten, seiner Eigenwirksamkeit und seiner Selbstverantwortung.

Ein Systemiker analysiert in einzelnen und vernetzten Prozessen z.B. Ursache-Wirkungs-Ketten, bleibt aber dennoch auf eine bestimmte Weise allparteilich, wenn er zunächst gut gemeinte Intentionen und Annahmen feststellt, und spricht nicht pauschal Institutionen schuldig, die auch nur aus Menschen unterschiedlicher Bewusstheit für bestimmte Zusammenhänge bestehen. Das ist manchmal ein frustrierender Job und doch gilt auch hier: wir werden weder uns noch dem anderen gerecht, wenn wir zu einer Seite hin unbarmherzig und vorurteilsbeladen bleiben und nicht akzeptieren, dass es in jedem Fall auch für uns viel zu lernen gibt und zwar jederzeit.

Störungsbezogen Pathologisieren so oder so
Auch wenn die modernen Schemata wie der ICD-10-Schlüssel (die Fortschreibung zur ICD-11 wird erwartet) und die DSM-Kriterien angeblich weniger diagnose- und krankheits-zentriert sein sollen, so ist die „störungsbezogene“ Beschreibung „psychischer Störungen“ mitnichten eine Abkehr vom psychiatrischen Pathologisieren, sondern eher noch eine Ausweitung dieser „nebenwirkungsreichen Praxis“, die schon in der somatischen Medizin dazu verführt, ausschließlich auf kranke Organe, schließlich kranke Organsysteme und dann die krankhaft veränderte Funktion zwischen ihnen zu schauen.

Der „störungsspezifische“ Ansatz ermöglicht letztlich leichter als scharf definierte „Krankheitsbilder“, die Grenzen zwischen krank und gesund, und zwischen funktionell und dysfunktional nicht etwa zugunsten des Präventionsgedanken und in Anerkennung der Vielfalt menschlicher Adapationsmöglichkeiten, sondern zugunsten der medizinischen iatrogenen und pharmaklogischen Eingriffsmöglichkeiten aufzuweichen und somit Symptombilder zu erschaffen, die zusammengefasst und vielfältig kombiniert syndromalen Erkrankungen entsprechen sollen.

Familien und auch betroffene Jugendliche, die sich heute nicht in Fachpublikationen aus der Bibliothek, sondern im Internet informieren, wissen über die oben beschriebenen Implikationen meist recht wenig und übernehmen Definitionen aus dem Netz für sich selbst oder ihre Angehörigen, ihre Schüler oder Partner. Sie diagnostizieren flott mal eine Schizophrenie bei einem Kind mit „zwei Gesichtern“, das in seiner Märchenwelt oder im Rollenspiel im Internet versinkt oder sie haben einen „Borderliner“ bei ihren Mitschülern entdeckt. Das „Schülerkopfweh“ ist keine unangemessene Belastung sondern eine „Depression“, es wimmelt von schwer traumatisierten „Mobbingopfern“, die alle „Traumatherapie“ benötigen und in der Internet-Beschreibung einer „Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörung“ (ADHS) hat man haargenau seinen Sohn und dessen Vater erkannt. Selbsternannte und angeblich akademisch ausgebildete Experten tummeln sich sogar mit Werbeprofis von Pharmaunterneh-men in den Internetforen und „beraten“ über die „richtige“ Diagnose und die „richtige“ Therapie.

Die „definierende Medizin“
Allerdings konnte die „definierende Medizin“ auch früher schon ohne die populistische „Internet-Demokratie“ in allen Zweifelsfällen das Problem der fehlenden Passung zwischen „dem“ Patienten und „der“ Krankheit lösen: Sie konnte und kann den Patienten so befragen und untersuchen, dass das Ergebnis zur Krankheit passt. Der umgekehrte Weg, eine gewisse Vielfalt der Phänomene zuzulassen und sie als potentielle Krankheitssymptome in eine syndromale Störungsdiagnose zu fassen, mag moderner sein und der erkennbaren Unschärfe von Phänomenen im Bereich des Lebendigen Rechnung tragen, ist aber für die als „Patienten“ definierte Gruppe möglicherweise nicht weniger schädlich und nicht hilfreicher.

Beim altägyptischen „Papyrus Ebers“ über ärztliches Handeln hatte die „Diagnose“ allerdings offenbar noch einen ganz praktischen, prognostischen Wert, weil er die beschränkten Fähigkeiten des Arztes und der Medizin für den Arzt wie den Patienten offen legte. Denn nach der Symptom-Beschreibung und Diagnose erfolgte als Prognose die Aussage, ob der Arzt diese Erkrankung behandeln könne oder nicht. Und selbst wenn die Nichtbehandelbarkeit durch die damalige Medizin nahelegte, dass es sich vermeintlich um eine „unheilbare“ oder gar „tödliche“ Erkrankung handele, mag der eine oder andere Patient die Prognose seines Arztes überlebt haben, sei es, dass die Diagnose falsch war, sei es, dass die Selbstheilungskräfte des Kranken die Vorstellungskraft des Arzte übertrafen.

Allerdings konnten sich Ärzte vor gut 3.500 Jahren neben der ersten bekannten Darstellung einer „Depression“ noch Vieles vorstellen, denn neben empirischen Beobachtungen und Schlüssen finden sich im besagten Papyrus jede Menge Zaubersprüche zur Unterstützung der Behandlung. Etwas Nebulöses und Unwägbares hängt aber auch manch heutiger Therapie einschließlich der pharmakologischen Behandlung an, denn noch lange sind nicht alle Mechanismen des Krankwerdens wie der Heilung und Selbstheilung oder der Funktionsweise bestimmter Therapien und auch bestimmter pharmazeutischer Substanzen bekannt.

Zum Beispiel „ADHS“
Schauen wir nach einem bekannten kinder- und jugendpsychiatrischen Beispiel moderner „definierender Medizin“. So haben wir da das so genannte „ADHS“, das „Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätssyndrom“ bzw. die „Aufmerksamkeitsdefizitstörung mit Hyperaktivität“. Es ist ein modernes, „boomendes“ Phänomen, das seit ca. zwei Jahrzehnten nicht nur in den USA, sondern auch in anderen westlichen Industrienationen immer häufiger als „Krankheit“ schon im frühesten Kindesalter und seit einiger Zeit auch im reifen Erwachsenenalter diagnostiziert wird und für dessen Behandlung neben den seit Jahrzehnten zum Einsatz gebrachten Stimulanzien wie Amphetamin und dessen Derivate, z.B. Methylphenidat, in letzter Zeit eine neue, angeblich innovative Substanz gefunden wurden, die zu allem Überfluss nun auch in den verschiedensten Kombinationen von pädagogisch und therapeutisch hilflosen Fachleuten in allen Altersstufen verwendet wird, das Atomoxetin.

In die beschriebene ADHS-Symptomatik fließen alle bei Kindern – und sogar Erwachsenen – möglichen Verhaltensweisen ein, die Teil eines ganz natürlichen Verhaltens sind und sein können und die lediglich in ihrer Häufung, ihrer Stärke, Präsenz und Persistenz und in ihrer vermeintlichen Loslösung vom situativen Kontext schließlich genügend „Krankheitsrelevanz“ erhalten, um zur Diagnose ADHS kondensiert zu werden. Dabei wird die Einschränkung der Handlungsmöglichkeiten und Freiheitsgrade in adaptiver Hinsicht, welche eine Erkrankung an sich nahelegt, zum Teil schon von den fokussierenden und einschränkenden Fragen aus engem Blickwinkel vorgegeben, denn die Symptomensammlungen, wie sie z.B. auch Lehrern und Eltern in speziellen Fragebögen wie der guten alten Conner’s Scale vorgelegt werden, enthalten vornehmlich negativ als störend bewertete Verhaltensweisen.

Nicht hingegen werden die möglichen Ressourcen und adaptiven Verhaltensweisen angegeben bzw. die Möglichkeit, mit der Symptombildung auf einschränkende Vorgaben der familiären, schulischen und Erwachsenenwelt zu reagieren. Möglicherweise sind Kinder, die unter dem „Label ADHS“ „laufen“, nicht nur aufmerksamkeitsgestört und hyperaktiv, sondern immer und überall mit hoher körperlicher, seelischer und geistiger Anstrengung nach physischer, emotionaler und geistiger Nahrung unterwegs, denn sie hungern nach kindgerechter Aufmerksamkeit und Liebe, nach Anerkennung und Beachtung, nach orientierenden, gefühlvollen Grenzsetzungen und nach respektvollem, achtsamen Umgang. Sie halten Erwachsene auf Trab, die sich persönlich wenig zeigen und zeigen können, weil womöglich sie selbst überfordert, ohne innere Führung und lediglich äußerlich angepasst sind, weil sie mit Enttäuschungen, Entwertungen und reduzierten Perspektiven kämpfen und das schon seit Generationen.

Der US-amerikanische Medizin-Journalist Robert Whitaker stellte Studien zusammen und veröffentliche in seinen Vorträgen Zahlen daraus, die nicht nur den Glauben an die therapeutische Langzeitwirksamkeit der Stimulanz Methylphenidat zur medikamentösen Behandlung des ADHS erschüttern, sondern auch belegen, dass nicht nur die Verordnungen im vergangenen Jahrzehnt sprunghaft anstiegen, sondern auch neue beunruhigende Diagnosen wie die so genannte „bipolare Störung“ bei jungen Schulkindern beobachtet werden, insbesondere bei denen, die mit zum Teil hohen Dosen von Methylphenidat über einen längeren Zeitraum behandelt wurden. Schon als Zeichen akuter Überdosierung bis hin zur Vergiftung kennen wir wechselhafte Zustände zwischen stuporöser Dumpfheit und Raserei und man könnte Autismus-ähnliche Symptome wie auch maniforme Episoden beschreiben.

Aber bei dem von Whitaker zusammen getragenen statistischen Zahlenmaterial ist auffällig, dass es nach Stimulanzienbehandlung offenbar häufiger zu der für das Kindesalter bis dahin ungewöhnlichen Diagnose einer „bipolaren Störung“ kommt, die mit psychotischen oder Psychose-ähnlichen Symptomen und einer hochgradigen emotionalen Auffälligkeit einhergeht, sodass Ärzte immer häufiger die Indikation für den Einsatz verschiedener insbesondere „modernerer“ atypischer Neuroleptika fanden, in der Überzeugung, diese Kinder müssten auf längere Zeit „antipsychotisch“ behandelt werden.

Einer der Schlüsse, der daraus gezogen werden kann, ist, dass die amphetaminartigen Stimulanzien, von denen es auch heißt, dass sie bei Kindern wie niedriger dosiertes „Kokain ohne Kick“ wirken, im wachsenden Gehirn des Kindes so nachhaltig auf bestimmte Neurotransmittersysteme einwirken, bis hin zu möglicherweise strukturellen anatomischen Veränderungen der zellulären Neuroarchitektur und Vernetzung, dass noch schwerere bzw. an-dersartige Störungsbilder als Ausdruck einer nachhaltigen Verschiebung des bisherigen Gleichgewichts resultieren. Das zumindest, so könnte man schlussfolgern, kann passieren, wenn man veränderliche, adaptive biologische Systeme in vulnerablen, empfindsamen Phasen stumpf als eine noch unverstandene Blackbox anhaltend mit bestimmten Chemikalien traktiert, um dann hinterher mit allerlei unerwünschten kurz- und langfristig sich einstellenden Nebenwirkungen und Begeleiteffekten konfrontiert zu werden, die man dann genauso wenig versteht.

Nun wird ADHS noch nicht als Psychose oder Psychose-nah definiert, jedenfalls nicht von Fachleuten, eher gelegentlich von Laien, doch nähern wir uns über dem Umweg einer möglichen Begleiterscheinung einer Langzeitmedikation oder Hochdosistherapie von ADHS mit Stimulanzien (Amphetamin, Methylphenidat) immerhin schon einem wesentlichen Teil des Buchthemas, nämlich der Therapie, speziell der Pharmakotherapie psychischer und Verhaltensbesonderheiten, den Psychose- und Schizophrenie-Symptomen und dem Kinder- und Jugendpsychiatrischen Fachgebiet. So hört man aus Beschreibungen, die etwa Eltern, Lehrern und Erzieher von Kindern geben, die angeblich das ADHS haben oder auch schon länger deshalb behandelt werden, oft: Das „Kind hat zwei Gesichter“ und „es ist, als würde ein Schalter umgelegt werden“ oder „es ist dann ein ganz anderes Kind“.

An diese Beschreibungen schließen sich öfter Deutungen an, die wie naive Diagnoseversuche anmuten. Es wird von „Autismus“, „Psychose“, „Schizophrenie“ oder eben „ADHS“ gesprochen, worunter sich viele „Laienexperten“ etwas ganz Ähnliches vorstellen. Richtig ist zweifellos, dass solchermaßen „Diagnostizierte“ ähnliche Symptome aufweisen können, daneben auch noch diverse Einbildungen („Paranoia“), Zwangssymptome, Ängste, deprimierte Stimmungen, dissoziative Phänomene, Veränderungen des Fühlens und der Sinneseindrücke, Veränderungen der Körperwahrnehmung, Veränderungen des Denkens usw.

Selbst Ärzte sind sich oft nicht sicher und verweisen an den Spezialisten, wenn sie nicht gar schon selbst „ex juvantibus“ (versuchsweise) etwas geben, weil Klienten oder deren Eltern es vermeintlich erwarten, ein ADHS-Medikament, einen Tranquilizer, ein Antidepressivum oder ein sedierendes, niederpotentes oder sogar spezifisches, hochpotentes Neuroleptikum. Paradoxerweise weisen die meisten dieser Medikamente in den Auflistungen von möglichen störenden Nebenwirkungen genau die gleichen Phänomene auf, wegen denen Ärzte die Medikation mit dieser Arzneimittelspezialität indizieren. Wir müssen zumindest auch davon ausgehen, dass einige psychotische Zustandsbilder bei Kindern und Jugendlichen iatrogen durch verordnete Medikamente oder deren Nebenwirkungen entstanden sind, sei es als akute Überdosierungs- oder Entzugserscheinungen, sei es als Langzeitnachwirkung.

Modediagnosen
ADHS könnte auch als ein Beispiel für eine moderne Modediagnose im Bereich psychischer Erkrankungen gelten, wobei sogar unter Kinder- und Jugendpsychiatern umstritten war und ist, ob es sich um eine psychische Erkrankung im eigentlichen Sinne handelt. Die vielfältigen Symptome, die in unterschiedlicher Ausprägung vorkommen können, verführen dazu, sie als eine Art neues Chamäleon der Psychiatrie zu verstehen in dem Sinne, dass bei vielen kindlichen Verhaltensbesonderheiten letztlich ein ADHS als Ursache vermutet und oft ein entspre-chender medikamentöser Behandlungsversuch empfohlen wird. Solche „Moden“ gab es schon immer und es scheint, als suchten Laien wie Experten hinter der Vielfalt der Erscheinungen immer wieder gerne den einfachen Schlüssel, das simple Prinzip, das Vieles mit Wenigem erklärt. So galten zum Beginn der Psychologie und Psychiatrie Hysterien als Ursache der meisten Übel. Schließlich wurden Psychosen und Schizophrenien gefunden, dann „Charakterneurosen“ als Vorläufer der Persönlichkeitsstörungen, von denen heute die „emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typus“ die bekannteste ist, schließlich Depressionen und Zwangserkrankungen.

Mal werden die symptomatischen Erscheinungen beim Versuch einer diagnostischen Neufassung und Spezifizierung oder aber Verallgemeinerung in den Fokus genommen, mal die mutmaßlichen Ursachen. Bei der relativ jungen therapeutischen Beschäftigung mit dem Trauma als Ursache psychischer Probleme und diversen Ansätzen einer so genannten „Traumatherapie“ ist ebenfalls ein solcher Trend zu bemerken, bestimmte Erscheinungen auf wenige Ursachen und eine einzige Erkrankung oder einen einzigen Störungsmodus zu reduzieren. Für mich bedeutet dies einmal mehr, dass wir aufgerufen sind, genau auf jeden einzelnen Fall zu schauen und dies heißt, bei allem gewachsenen Allgemeinwissen über mögliche Entstehungsbedingungen für psychisches Leid den jeweiligen Menschen und sein Umfeld eingehend zu betrachten und auch selbst zu Wort kommen zu lassen.

Modediagnosen stehen oft im Zusammenhang mit Modetherapien oder den jeweils für mo-dern gehaltenen Therapieschulen. So hinterließen die Psychoanalyse, die jeweiligen tiefenpsychologischen Schulen, die Verhaltenstherapie und die systemische Familientherapie als zunächst Letzte der breiter anerkannten großen Psychotherapiebewegungen bereits ihre Spuren in den psychologischen und psychiatrischen Lehrbüchern und Diagnose-Kompendien. Andere durchaus beachtliche Gedanken- und Behandlungsschulen sind noch nicht oder nicht mehr so allgemein verbreitet oder kämpfen noch um größere Anerkennung, wie die Humanistische Psychologie, die transpersonale Psychologie, die Körperpsychotherapie und die verschiedenen narrativen Ansätze.

Manche spezielle Entwicklungen aus den vorhandenen therapeutischen Grundströmungen, die auf interessante und originelle Gründerpersönlichkeiten zurückgehen, wie Gestalttherapie, Transaktionsanalyse, Positive Psychotherapie, Psychodrama, Familienaufstellung usw., führen zum Teil ein Nischendasein oder werden durch kleinere Modewellen wieder in das Blickfeld gehoben. Sie alle beinhalten jedoch durchaus interessante Ansätze und wertvolle Hinweise und können auch für die Familientherapie und die Behandlung von Kindern und Jugendlichen nutzbar gemacht werden, zumal sich viele Annahmen nicht grundsätzlich ausschließen. Ohne einem unkritischen Synkretismus das Wort zu reden ist es eben auch unsere Aufgabe, aus dem vielfältigen Angebot das im Einzelfall jeweils Brauchbare zu wählen. Auch unsere eigenen Ausbildungen und Erfahrungen bestimmen diese Wahl. Diese auf den konkreten Menschen abzustimmen ist Teil des professionellen Auftrages an die therapeutische Seite.

Psychose und Schizophrenie – was soll das alles sein?
Inzwischen ist es kein Problem, aus entsprechenden fachlichen und auch populären Quellen viele unterschiedliche Beschreibungen psychotischer oder Psychose-ähnlicher Symptome zu erhalten sowie Definitionen von Diagnosen wie „Psychose“ und „Schizophrenie“ mit allen möglichen Varianten und Ausprägungen nachzulesen. Auf die Problematik der Nutzung solcher Informationsmöglichkeiten bin ich bereits eingegangen. Das Auftreten solcher vermeintlich leitender Symptome an sich macht aber die Diagnose noch nicht sicher und auch die Anwendung von bestimmten Fragebögen gibt eigentlich nur Anhaltspunkte. Bluttests gibt es nicht und bis auf die Transmitterebene lässt sich das Gehirn normalerweise nicht in praktikabler Weise beobachten. Daher gehört neben viel Erfahrung und einer ausführlichen Untersuchung und Befragung zu wiederholten Terminen - Querschnittsbeobachtungen – eine Langzeitbeobachtung über einen längeren Zeitraum dazu. Die Symptome mit einschlägiger Veränderung des Erlebens, des Fühlens, des Denkens und des daraus gesteuerten Verhaltens müssen über eine längere Zeit vorherrschend sein und gegebenenfalls immer wieder erneut auftreten.

Dazu muss sich der Arzt und Diagnostiker Gedanken zu den Modalitäten machen: Gibt es Auslöser, Trigger? Was verstärkt, was dämpft die Symptomatik? Welche „Selbstbehandlung“ ist schon mit welchem Erfolg versucht worden? Wie erklärt sich der Betroffene selbst die Veränderung, was ist seine Deutung? Wie hat sich sein Alltagsleben verändert, sein Aktivitätslevel, seine Stressresistenz, seine Empfindsamkeit und Gefühlslage, seine Schwingungsfähigkeit, sein Einfühlungsvermögen, seine sozialen Beziehungen? Haben sich körperliche, vegetative Funktionen verändert, Appetit, Verdauung, Ess- und Trinkgewohnheiten und Verträglichkeiten, Schlaf, Vigilanz, Ausdauer, Konzentration, Denkweise und –Inhalt, Sexualität? Haben sich Rhythmen und Gewohnheiten verändert? Gibt es Hinweise auf Tics und auf Zwänge, auf Befürchtungen und Ängste, auf Beeinflussungs- und Beziehungsideen, die sich nicht nur durch die unglaublichen aber realen Berichte über immer neue Aufdeckungen der kriminellen Machenschaften von Werbestrategen und Geheimdiensten erklären lassen, die immer mehr in einer moralischen Grauzone von Recht und Unrecht unkenntlich verschwinden?

Wenn der Diagnostiker nach reichlich zeitaufwändiger Beschäftigung mit dem Klienten, seinem Umfeld wie Familienangehörigen, Freunden, Kollegen und nach wiederholten Treffen mit ähnlichen Ergebnissen zu dem Schluss kommt, der Betreffende zeige unverkennbar und recht konstant über einen längeren Zeitraum psychotische Symptome und hat sie vielleicht zumindest in prodromaler Weise ähnlich mutmaßlich schon früher erlebt und aufgewiesen, kann er die Hypothese einer Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis als gefestigt und erprobt ansehen und danach handeln, wobei ein größerer Teil der Mediziner vermutlich schon während der vorangegangenen Tage, Wochen und Monate entsprechend den üblichen Empfehlungen unseres Medizinsystems gehandelt hat. Und dieses sieht den frühzeitigen Einsatz von antipsychotischen Medikamenten vor, von Neuroleptika, die die störenden oder quälenden und manchmal auch nur die andere Menschen des Umfeldes ängstigenden Psychose-Symptome unterdrücken sollen. Und wenn schon Medikationen verabreicht wur-den, veränderten sie vermutlich die Symptomatik bereits nachhaltig.

Nun ist eine Psychose im Kindesalter eher selten, eine Schizophrenie eine Rarität. Toxisch ausgelöste Psychosen oder Psychose-ähnliches Erleben nach seelischen Erschütterungen finden sich in der Jugend schon etwas häufiger, insbesondere nach Experimenten mit psychotropen Substanzen. Eine Schizophrenie im Jugendalter ist immer noch weniger häufig, als nach der Adoleszenz. Allerdings lässt sich manch eine merkwürdige Symptomatik bei manchen Betroffenen noch nachträglich bis in das Jugendalter zurückverfolgen. Aber nicht nur die Seltenheit macht die Diagnostik im Kindes- und Jugendalter schwierig. Je jünger das Kind ist, desto mehr dominieren oft Beschreibungen des Umfeldes über das Kind. Hier ist es für den Diagnostiker wichtig, sowohl genau zuzuhören, als auch zu filtern und immer wieder auch Zeit mit dem „Indexpatienten“, dem symptomatisch gewordenen Kind mit und wenn es geht auch ohne die Bezugspersonen zu verbringen, um sich einen eigenen Eindruck von den Verhaltensweisen und Äußerungen zu machen.

Es gibt noch einen weiteren Umstand, der es schwierig macht, Äußerungen von Kindern einer psychotischen Erkrankung zuzuordnen. Kinder haben noch einen anderen Zugang zur „Realität“ und zur „Phantasie“ und beschreiben innere Vorgänge anders, z.B. auch so und in einer bildhaften Sprache, dass die Schilderungen einem Erwachsenen schon sehr phantastisch oder realitätsfern erscheinen können. Ein Kind macht auch nicht immer diese strikte Trennung zwischen innerer und äußerer Erlebniswelt, zwischen Tagtraum und Gedanken-spielen und es hält andere Dinge für möglich oder gar wahrscheinlich, die Erwachsene in den Bereich des Märchens oder religiöser Glaubensvorstellungen verbannen. Da Erwachsene einem Kind einmal augenzwinkernd Märchen erzählen, wenn es an den Osterhasen, den Nikolaus und das Christkind glauben soll und andererseits verlangen, es soll die Wahrheit sagen und sich an der Realität orientieren, können sie manchmal selbst nicht unterscheiden bzw. entscheiden, welche Bedeutung eine bestimmte ungewöhnliche Mitteilung eines Kindes hat.

Jugendliche wiederum können sich besonders in Zeiten von Entwicklungskrisen, für die die Adoleszenz ja bekannt ist, zunehmend von der Außenwelt zurückziehen, recht eigenbrötlerisch wirken und in Tagträumereien Zuflucht nehmen. Früher mögen sie sich auf einsamen Wanderungen ganze Liebesromane ausgedacht oder viel gelesen haben. Heute bietet die Unterhaltungsindustrie jede Menge phantastischer und abenteuerlicher Geschichten, teilweise voller angeleiteter Gewaltphantasien und Mythen, in die man im Rahmen von Computerspielen alleine oder über das Internet mit anderen eintauchen kann, um in Rollenspielen in eine andere, virtuelle Realität zu schlüpfen. Man muss schon sehr genau nachfragen und sich darüber erzählen lassen, insbesondere wenn man sich selbst in diesen Spielewelten nicht mehr auskennt, um zu ermessen, in wie weit Jugendliche noch in der Lage sind, die unterschiedlichen Realitäten auseinander zu halten und sich mit der äußeren Realität auseinander zu setzen.
Spaltet ein Stück Holz, und ich bin da. Hebt einen Stein auf, und ihr findet mich dort. (apokryph. Evangelium nach Thomas)

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Dienstag, 16. Juni 2015, 16:23

Psychotherapie und Psychopharmaka in der Kinder- und Jugendpsychiatrie Teil 2 und Schluss

Was soll man (nicht) machen?
Für die frühzeitige Verordnung von Psychopharmaka gibt es nach den bisherigen Behandlungsmaximen für zuverlässig festgestellte psychotische und schizophrene Krankheitsbilder unterschiedliche Ansatzpunkte. Es kann sein, dass eine zunehmende Angst, die der Patient über seinen Zustand und die Reaktionen seiner Umwelt erlebt, in ihm den Impuls auslöst, sich in Sicherheit zu bringen, etwa sich in sich selbst zu verkriechen und den Kontakt zur vermeintlich (?) feindlichen Umwelt weitgehend einzustellen zugunsten einer sicherer geglaubten eigenen, inneren Realität. Dann könnte es sein, dass er die äußere Realität vernachlässigt, sich nicht mehr angemessen pflegt, kleidet, ernährt oder gar trinkt, was auch körperlich immer gefährlicher für den Betreffenden werden kann und die mitfühlende Umwelt zum Eingreifen nötigen kann.

Es könnte auch sein, dass der Betreffende aus einer äußerlichen Bedrängnissituation fliehen möchte oder, wenn er glaubt, diese Wahl nicht mehr zu haben, sich zum Kämpfen genötigt wähnt. Dann würde auch die Psychiatrie schützende Gewalt anwenden, um notfalls Leben zu behüten und Selbst- und Fremdgefährdungsmomente zu reduzieren, würde einen Tobenden überwältigen, fixieren und unter Umständen medikamentös zwangsbehandeln, um ihn zu beruhigen. Ob die Zwangsbehandlung dadurch definiert ist, dass man kurzfristig Wehrlosen weil Niedergerungenen ungefragt Medikamente spritzt oder verspricht, einen Gefesselten aus einer quälenden und eventuell demütigenden Lage zu befreien, wenn die verordneten Medikamente “freiwillig“ längere Zeit genommen werden, bis das Erleben und Verhalten chemisch verändert ist, ist eine delikate ethische Frage, um die Gerichte rangen. In der Allgemeinpsychiatrie gilt inzwischen, dass eine medikamentöse Behandlung ohne Einwilligung des Patienten nicht statthaft ist. In der Kinder- und Jugendpsychiatrie sind die Sorgeberechtigten um die Einwilligung zu bitten.

Bei Minderjährigen gilt in der Bundesrepublik Deutschland, dass Erziehungsberechtigte, Eltern oder Vormund, auf Antrag die gerichtliche Erlaubnis nach § 1631 b BGB zugesprochen bekommen können, eine stationäre, gegebenenfalls geschützte und auch medikamentöse kinder- und jugendpsychiatrische Behandlung durchführen zu lassen. Auch Einweisungen in eine spezielle geschlossene Jugendhilfeeinrichtung sind auf dieser Basis möglich. Im akuten Krisenfall kann die Entscheidung am besten nach Konsultation der Erziehungsberechtigten zunächst aus ärztlichem Ermessen erfolgen. Die Erziehungsberechtigten und notfalls das Jugendamt, falls diese nicht erreichbar sind, sind sodann schnellstmöglich hinzuzuziehen, wobei wir uns bemühen, dies schon während der Krisenvorstellung zu tun. Wir halten nicht viel davon, unbegleitete Minderjährige kinder- und jugendpsychiatrisch zu untersuchen und zu behandeln. Die Sorgeberechtigten wenden sich nach einer Entscheidung, dass eine stationäre Aufnahme auch gegen den Willen eines betroffenen Minderjährigen nach ärztlicher Einschätzung erforderlich ist, mit dem ärztlichen Zeugnis an das zuständige Gericht, welches über die Rechtmäßigkeit der Maßnahme und die mutmaßliche Dauer eine erste Entscheidung trifft sowie eventuell zusätzliche Feststellungen und Anordnungen trifft wie die Beiordnung einer Verfahrenspflegschaft und eine kinder- und jugendpsychiatrische Begutachtung,

An diesem Punkt der Überlegungen sollten wir uns klar machen, dass es viele sehr wirkungsreiche Interventionen gibt, die aber auch von unerwünschten Neben- und Nachwirkungen begleitet sein können und zwar auch therapeutische und pädagogische Maßnahmen jenseits der Verordnung von Psychopharmaka. Daher bemühen wir uns auch in schwierigen Notlagen um einen Konsens mit unseren minderjährigen Patienten und nicht nur mit den Eltern und Jugendamtsvertretern. Dafür benötigen wir unter Umständen in Einzelfällen einige Stunden, manchmal auch mitten in der Nacht. Wenn bei einschneidenden Veränderungen des psychischen Erlebens, wie es bei Psychosen oft der Fall ist, die gewohnte bisherige Ordnung nicht nur innerhalb emotionalen und kognitiven Strukturen des Individuums, sondern auch des Umfeldes in Unordnung und Gefahr gerät oder vorübergehend ganz zerbricht, können Gefühle großer Not und Angst ausgelöst werden. Die Hilflosigkeit wird oft schwer ausgehalten und scheinbar verlangen dann die in diesen Gefühlen steckenden Patienten, Angehörige oder Helfer nach einschneidenden Maßnahmen der Abhilfe. Das ist verständlich und es ist eine Gefahr.

So naheliegend es für Manche auf den ersten Blick sein kann, Helfer, Experten wie Laien, auf heftige Symptome und bedeutsame Funktionsverluste quasi „intensivmedizinisch“ kraftvoll und unverzüglich „ohne großes Federlesen“ zu intervenieren, so voreilig und falsch kann es sein, dieser Verführung unreflektiert zu erliegen. Wo Chaos mit viel Lärm und Bewegung herrscht, kommt die ersehnte Ordnung nicht unbedingt durch einen noch lauteren Knall und eine noch schnellere Dynamik, außer in paradoxen Situationen. Was der Knall bringt, ist vielleicht kurzfristige Betäubung, aber nicht unbedingt ein „Reset“ und alles beginnt danach von alleine wieder geordnet und ruhig. Der Knall, die Überreaktion, das Agieren vermehren die Energie, aus der heraus diese Handlungsimpulse stammen, vermehren also Angst, Wut, Schmerz. Ziel muss daher sein, Ruhe und Raum zu gewähren, Entschleunigung in einer Atmosphäre von Halt, Annahme und Verstehen. Dies produziert eine andere Art von Sicherheitsgefühl der Beteiligten als die Beantwortung von Drama mit Hyper-Drama.

Daher ist in jedem Einzelfall auch und gerade bei einer Krise im Vorfeld genau zu überprüfen, ob ein sofortiger Stationseintritt hilfreich oder sogar im speziellen Fall kontraindiziert ist und ob es nicht besser ist, eine sorgfältige engmaschige ambulante Behandlungsphase zu beginnen, die in eine stationäre Weiterbehandlungsphase übergehen kann, aber nicht muss. Manchmal ist es für Einzelne besser, gerade in dieser Situation vor allem das Umfeld zu stützen, damit das Kind oder der Teenager zuhause bleiben können. Dies kann gelegentlich durch eine Medikation unterstützt werden. Und dann wiederum kann es in einem anderen Fall besser sein, ein frühzeitiges stationäres Behandlungsangebot zu machen und auf höher potente neuroleptische Medikationen oder stark sedierend wirkende Medikamente zunächst bewusst zu verzichten.

In der Kinder- und Jugendpsychiatrie gilt es besonders, möglichst wenig einschneidende Maßnahmen zu wählen, wenn die niederschwelligen und weniger eingreifenden Interventionen den gleichen allseits erwünschten Effekt hervorrufen könnten. Meist hat man doch die Zeit, sich an diese Grenzpunkte für die jeweils notwendigen Entscheidungen heranzutasten. Die rasche Veränderung des gesamten Lebensumfeldes durch eine stationäre Aufnahme für Tage oder Wochen und die Einschränkung des Lebensraumes sind für Kinder und Jugendliche und deren Beziehungsumfeld sehr bedeutsame Eingriffe, die psychosozial immer auch mit verarbeitet werden müssen zu den mitgebrachten Problemen und Erschütterungen, die das System aus der Bahn gebracht haben. Man sollte diese Tatsache als Therapeut nie unterschätzen. Eine zur Unzeit durchgeführte Intervention könnte ihre Wirksamkeit durch die damit verbundenen negativen Erfahrungen auch für einen späteren, besser gewählten Zeitpunkt ganz oder teilweise einbüßen.

Um die Möglichkeiten wie Risiken für die Betroffenen und dessen Umfeld möglichst gut abschätzen zu können, ist es wichtig, Zeit und Raum zu geben. Den Raum zu öffnen lässt die Möglichkeit zu, dass überschüssiger Druck in diesen Raum entweichen kann. Entlastung tritt zumindest vorübergehend ein. Eine weitere wichtige Voraussetzung ist Transparenz. Wir Therapeuten sollten offen und transparent auch mit Handlungsalternativen umgehen und auch dadurch Zeit- und Raumfenster öffnen. Oft verstärkt das Erleben von Not gepaart mit dem Gefühl einer gewissen Hilflosigkeit bei vielen Beobachtenden und Handelnden die Einschätzung, dass die unmittelbare Aktion als Nothilfe gefordert ist und dass es gleichzeitig immer enger wird für das richtige Handeln und genau das könnte in bestimmten Fällen der Denkfehler sein. Wir könnten stattdessen in vielen Fällen dazu beitragen, dass wieder Zeit und Raum für vorher nicht denkbare Verständnismöglichkeiten und Handlungsalternativen gefunden wird.

So ist es oft nötig, dass die „Profis“ die Ruhe bewahren und nicht noch antreiben, dass sie aber auch Geduld und Ausdauer in schwierigen, länger andauernden Situationen bewahren. Handlungsmodell werden wir als Leitende in dieser Situation, werden wir ruhig sind und blei-ben und nicht dadurch, dass wir nach Ruhe rufen. Nicht nur der Kranke darf sich eine Auszeit gönnen, auch das therapeutische System könnte dazu anregen, das im Moment der Augenblick des Innehaltens, des Stillstehens, des Lauschens ist. Dies ist bei vollständiger Zuwendung und Präsenz ein höchst anspruchsvoller und aktiver Zustand. Wir sind absolut bereit – und bleiben dabei und tun sonst nichts. Im nächsten Moment sieht es vielleicht anders aus, aber durch unsere Präsenz und Bereitschaft, still zu sein und zuzuhören, zu beobachten und anzunehmen, bekommen wir es mit, sobald sich etwas verändert und wir neu in eine andere Interaktion treten können. Doch nicht immer ist alles von Anfang an so dramatisch.

Von den in unserem Fachgebiet eher seltenen, oben beschriebenen Extremsituationen ab-gesehen wäre man auch noch aus verschiedenen anderen spezifischen Gründen gut beraten, zunächst das ganze Tableau der Erscheinungen und Empfindungen eines Patienten in aller Ruhe zu erforschen und mit dem Betroffenen zu besprechen, bevor man sich zu einschneidenden Interventionen entschließt und etwa eine medikamentöse Beeinflussung eines Zustandes überlegt, den man noch nicht gründlich verstanden hat. Selbst wenn Menschen Stimmen hören oder von merkwürdigen Gedanken und Gefühlen heimgesucht werden, können sich hinter diesen Zeichen Botschaften verbergen, eine Sprache also, die man nicht leichtfertig zum Schweigen bringen sollte, bis sie uns, auch dem Patienten, ihre Bedeutung offenbaren konnte. Manche Botschaften bedürfen der Wiederholung und der Variation, um ihre Tiefe und Vielfalt zu übermitteln. Und inzwischen wissen wir ja, dass die Unterdrückung eines Symptoms, ob körperlich oder seelisch, nicht Heilung bedeutet und keine Probleme zum verschwinden bringt, allenfalls alte Probleme überlagert oder gar Neue hervorlockt.

Daher wird man, wenn überhaupt eine Medikation zu einem recht frühen Zeitpunkt in Be-tracht kommt, diese mit Augenmaß wählen und vielleicht besonders quälende Symptome wie rastlose Unruhe und große Angst zum Ziel einer vorübergehenden medikamentösen Abmilderung des Leidensdruckes nehmen. So genannte Wahninhalte und produktive Symptome wie Halluzinationen können meistens durchaus länger warten und sprechen auch auf Medikamente eher mit Verzögerung an. Auch kognitive Einschränkungen, Orientierungsprobleme und Traurigkeit sowie Körperfühlstörungen können sehr lästig sein, müssen aber nicht zu Beginn korrigiert werden, wenn wir einen anderen aushaltbaren Umgang damit finden können.

Außerdem muss uns bewusst sein, dass Medikamente selbst das Erleben Fühlen mehr oder weniger stark „künstlich“ verändern können. Mangels transparenter Aufklärung oder beeindruckt von anderen inneren und äußeren Vorgängen ist dies Patienten, die Medikamente einnehmen, oft nicht in diesem Ausmaß bewusst. Nachher wundern sie sich und fragen sich selbst, ob sie sich noch oder wieder richtig fühlen können, oder nicht. Für Menschen, die unter psychotischen Symptomen leiden, kann dies eine neue Quelle erheblicher Irritationen und im schlimmsten Fall ein Hindernis bei der fühlbaren Gesundung darstellen. Da die so genannten Negativ-Symptome einer Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis einigen Untersuchungen zufolge auch ohne medikamentöse Therapie nach einiger Zeit weniger zu werden scheinen, muss man die mögliche Auslösung artifizieller, das heißt medikamentöser Gefühls- und Wahrnehmungsstörungen auf dem Schirm haben, bevor man zwischen krankheitsbedingten und behandlungsbedingten Veränderungen im Erleben der Patienten unterscheiden kann. Hier gilt wie immer die Abwägung des Einzelfalles.

Biologisch orientierte Psychiater, die schizophrene Symptome als Folge einer oder mehrerer gestörter Transmittersysteme in Teilen des Gehirns interpretieren und Medikamente, die diese Botenstoffe und ihre Funktion wenn auch in oft noch nicht bis ins Einzelne verstandener Weise beeinflussen, für heilsam halten, werden sich nicht mit der Idee aufhalten, dass die Symptomatik eine psychologisch bedeutsame Sprache ist, die es zu verstehen gilt, sondern diese für Artefakte des gestörten neuronalen Funktionsablaufes halten. Allerdings bleibt die biologische Psychiatrie eine Erklärung dafür schuldig, dass nach Erfindung der Neuroleptika und massenhafter Anwendung als Antipsychotika in der Regeltherapie auch über Jahre die Schizophrenie-Diagnosen bei Erwachsenen nicht seltener geworden sind und unbefriedigende Behandlungsausgänge ebenfalls nicht, trotz Medikation mit verschiedenen kombinierten Präparaten, Medikamentenwechsel und modernen hochpotenten so genannten atypischen Neuroleptika.

Wenn ich hier für mein Fachgebiet selbstkritisch einen besonders sorgfältigen und vorsichtigen Umgang mit Medikamenten auch bei der Behandlung von psychotischen Symptomen und Schizophrenien anmahne, heißt das nicht, dass ich eine psychotherapeutische Behandlung alleine immer für besser oder gar für nebenwirkungsfrei und immer unschädlich halte. Der psychotische Patient ist in einer Krise, der schizophrene Patient möglicherweise in einer protrahierten oder Dauerkrise. Wie unsere Worte und Gesten, die Sprachbilder, die wir malen, die Szenarien, die wir entwerfen, die Beziehungsangebote, die wir machen, bei unserem Gegenüber ankommen und wie unsere verbalen und nonverbalen Interventionen angenommen werden, wissen wir zunächst nicht und entscheidet bzw. zeigt sich im Verlauf der Beziehung.

Wir müssen damit rechnen, dass sich Patienten in einer sehr vulnerablen und gleichzeitig empfänglichen Phase für gewisse Botschaften befinden und dass sie unsere Botschaften mit ihrer eigenen Logik interpretieren. Sie könnten unser Angebot für Ablehnung halten oder für eine Drohung, sie könnten einen prognostischen Ausblick für Prophetie erachten, ein gut gemeintes Lob für Spott und eine humorvolle Wendung mit Beschämung quittieren, weil sie sich nicht ernst genommen fühlen oder denken, man mache sich über die Person lustig. Unsere Worte werden gewogen, unsere Haltungen interpretiert, ob wir wollen, oder nicht. Es gilt, im Kontakt zu bleiben, den Dialog lebendig zu halten, ein Gefühl füreinander zu entwickeln.

Auf eine wichtige, möglicherweise gar nicht so seltene Gefährdung durch eine Verbesserung der Orientierung, des Denkens und Gedanken Ordnens und der Handlungsplanung sei noch hingewiesen und zwar unabhängig davon, ob sie vorrangig durch die Medikamentenwirkung oder andere Rahmenfaktoren bewirkt wird. Wenn die Betroffenen noch voller quälender, schwer auszuhaltender, negativer Gefühle sind, für die sie kein angemessenes Ventil finden und die sie möglicherweise auch noch nicht im Gespräch zum Ausdruck bringen können, etwa weil Angst und Misstrauen sie in einer noch nicht stabilen Beziehung daran hindern, besteht eine Gefahr von Kurzschlussreaktionen.

Um Schmerz, Trauer, Wut, Selbsthass, Angst, Schuldgefühle oder anderes aus dem Denken und Fühlen, das in diesem Moment unerträglich erscheint, nicht mehr fühlen und immer wieder darüber nachdenken zu müssen, könnte ein Betroffener den Ausweg in schweren Selbstbestrafungshandlungen oder gar Suizid sehen und den Moment suchen, in dem sein Denken wieder so geordnet ist, dass eine komplexere Handlung geplant oder ein Impuls mit Aussicht auf Erfolg umgesetzt werden kann. So etwas habe ich auch schon in sehr dramatischer Form erlebt. Gerade wenn Medikamentengaben sowie das therapeutische Milieu den Patienten zu beruhigen scheinen und ihn geordneter wirken lassen, ist es wichtig, diese Situation für den Kontakt, für die Entwicklung einer guten therapeutischen Beziehung zu nutzen.

Wenn das ganze Ausmaß des Elends gefühlt wird, Sorgen über zerbrochene Beziehungen oder angerichtetes Chaos aufsteigen oder man sich als Psychiatriepatient einsam unter Fremden in der Klinik wiederfindet, kann die Selbstgefährdung des Patienten ansteigen und den vielleicht anfänglich etwas lauten, verwirrten, chaotischen und panischen Zustand bei Einlieferung übersteigen. Das Laute, Panische, Chaotische macht Eindruck auf die Umgebung, lehrt manchmal sogar professionelle Helfer und Ärzte das Fürchten und lässt sie Sorge um sich selbst haben. Sorgen sollte man in jedem Augenblick für den anvertrauten Menschen und gerade wenn dieser ruhig und besonnen zu sein scheint, benötigt er nicht weniger Präsenz, als in der Unruhephase, nur eben eine andere, dem jeweiligen Zustand angemessen.

Auf die therapeutische Beziehung kommt es an
Ich möchte den Leser mit der Frage der Schizophrenie-Symptomatik und was eigentlich diese Erkrankungsform ausmacht ungern gänzlich alleinlassen und lediglich auf Handbücher, Fachbücher und das Internet verweisen. Doch sowohl spezifisch wie allgemein klingende Aussagen dazu können mitunter mehr verwirren als Orientierung bieten, genauso wie die Beipackzettel mit der immer länger werdenden Nebenwirkungsliste. Daher werde ich hier keine medizinischen Symptomlisten veröffentlichen, sie nach Bedeutung ordnen und akademische Definitionen referieren. Belastbare und verlässliche Orientierung bietet nämlich in solchen Fällen, in denen ernsthafte psychische Probleme mit dem Verdacht einer eingreifenden Störung vorliegen, letztlich nur eine gute, vertrauensvolle therapeutische Beziehung und auch diese muss wie alle Beziehungen wachsen, damit man einander vertraut wird. Das gilt für den Diagnoseprozess wie für die Behandlung.

Wer leidet, wer sich seiner selbst nicht mehr ganz sicher glaubt, wem die vertrauten Bilder, die man sich von sich selbst, seinem Ich, seinen Bedürfnissen und Bestrebungen hat und wem seine Gefühlswelt immer wieder oder zuweilen auch mehr und mehr fremd vorkommen und wer das als ängstigend und bedrohlich erlebt, ist verständlicherweise oft weniger offen, ist vorsichtiger und nicht selten misstrauischer als zuvor und vermutlich mehr, als der Therapeut in seiner menschlichen und therapeutischen Haltung. Damit ist es selbstverständlich, dass therapeutische Gesprächspartner sich oft mehr um Vertrauen, Zutrauen und Verlässlichkeit kümmern müssen und ihre Vertrauenswürdigkeit und Einfühlungsvermögen erweisen müssen. Gleichzeitig werden sie es zu schätzen wissen, wenn Patienten das Wagnis auf sich nehmen, sich zu öffnen, sich anzuvertrauen und zu sprechen bzw. sich zu zeigen, wie es ihnen eben gerade so ergeht.

Ein buntes Bild und wenig Orientierung: Dennoch gibt es Botschaften!
Psychiatrische Symptombeschreibungen erfolgen unter dem Blickwinkel des Diagnostikers, der das Pathologische, das Krankhafte identifizieren will. Auch das greift mir bei allem Respekt für die aufrichtig forschenden Kollegen manchmal etwas zu kurz. Psychotische Symptome sind oft bunt, muten manchmal seltsam und skurril an, auch für Betroffene selbst, sie sind aber – falls überhaupt der Eindruck entsteht - nur scheinbar unsinnig, widersinnig, wahnsinnig, verdreht. Das kommt auf den Standpunkt an. Auch in der Verdrehung und im Widerspruch, in der Doppeldeutigkeit, in der Unverbundenheit, in der Unverständlichkeit und sogar im Wahn stecken Botschaften.

Es ist an allem etwas Wahres und etwas Gesundes, auch am „Falschen“ und am „Kranken“. Zum Wesen der Schizophrenie als einer besonderen Form eines oft längeren, fortgesetzten, sich wiederholenden oder dauerhaften psychotischen Erlebens gehört, dass „Gesundes“ und „Krankes“, „Klares“ und „Verstörtes“, äußere Wahrnehmung und innere wahnhafte Wahrnehmung („Einbildung“) nebeneinander stehen, manchmal scheinbar unverbunden, als wenn durch das geistig-seelische Wesen des Menschen eine mehr oder weniger scharfe Trennung, durch die bisherige Persönlichkeit geradezu eine Spaltung ginge, die in Wirklichkeit aber eben doch auf die eine oder andere, manchmal auch recht absonderlich erscheinende Weise zusammenhängend ist.

Wenn die bisherigen Wahrnehmungsweisen sich verändern, in dem ganz andere dazu kommen, solche, die uns zuweilen kindlich vorkommen mögen, oder kreatürlich, märchenhaft, wunderbar, verschroben-verrückt, entrückt, entzückt, heilig, höllisch, naiv, überklug, überscharf, scharfrichterlich, töricht, mystisch usw., so kann es so sein, dass es so ist, dass es Anteil an diesen Kategorie-Welten hat, es kann sein, dass dies dann nicht ausgehalten wird, weil es zu bedrohlich erscheint, zu mächtig und fremd und es kann sein, dass es mehr Einbildung ist, mehr innerlicher Trug als gelebte, erlebte, lebbare Realität. Manchmal ist es zunächst auch schwer zu unterscheiden, gerade heute in einer materialistischen Welt mit gleichzeitig vielen neoreligiösen und esoterischen Bestrebungen, ob jemand eine spirituelle Krise erlebt, oder eine Psychose und schließlich können beide Phänomene sich in das jeweils andere Gewand kleiden und auch die Grenze vom einen zum anderen überschreiten. Hierrüber macht sich unter anderem die noch nicht allseits anerkannte Transpersonale Psychologie Gedanken.

Die diagnostische Unsicherheit wird vermehrt, wenn man weiß, dass alle psychotischen Symptome auch ohne eine Schizophrenie erscheinen bzw. „produziert“ werden können und dass jeder so genannte „Normale“ oder „Gesunde“ unter bestimmten Umständen Psychose-Zustände erleben kann. Drogen, die unser bewusstes Erleben zeitweise verändern helfen, sind dafür hilfreich, aber keine notwendige Voraussetzung. Erschöpfung, Entkräftung, Schlafmangel, körperliche Erkrankungen, Fieber können dieses Erleben „antriggern“, provozieren, aber auch überwältigende Erlebnisse, egal ob sie positiv oder negativ empfunden bzw. bewertet werden. Die Empfänglichkeit oder Verwundbarkeit („Vulnerabilität“) dafür, dass bestimmte „Stressoren“ oder „Trigger“ bei uns ein psychotisches Erleben, einen psychotischen Schub auslösen können, ist weiter Gegenstand von Forschungen. Sowohl erbliche bzw. familiäre Erlebnis- und Umfeldfaktoren wie eigene beeinträchtigende oder beeindruckende, u. U. sich wiederholende Erlebnisse in früheren, prägenden Phasen wurden dafür schon angeschuldigt. Auch „Glücks-Psychosen“ wurden schon beschrieben. Daher ist es so entscheidend, was sich daraus entwickelt, was wir daraus machen, wie wir diese Erlebnisse mit uns und anderen kommunizieren und in Beziehung bringen können bzw. wie und ob wir ihre Bezüge und Bedeutungen entschlüsseln und unserem bewussten wie unbewussten Befinden „nutzbar“ machen können.

Das bedeutet, dass wir uns für die Diagnostik und die Therapie Zeit nehmen müssen. Wir müssten uns eigentlich sowieso Zeit für unser Leben, unser Erleben, unsere Beziehungen nehmen. In einer therapeutischen Beziehung könnten wir das exemplarisch lernen. Therapeuten lernen es von Klienten und umgekehrt. Ungeduld könnte in diesem Falle wenig nützlich sein. Liebevolle Zuwendung zu einem Nächsten und zu uns selbst, zur Sprache unserer Seele und auch unseres Körpers als die manchmal schon nicht leicht fassbaren Verbindungsglieder zu unserem Geist ist sicher hilfreich und ein Gebot eines gelingenden Lebens. Ob die Seele noch unendlich älter ist, als unser Körper, dessen Prototyp sich schon vor vielen Millionen Jahren entwickelte, spielt für den heutigen gerafften Zeitfaktor ständiger Eile die gleiche Rolle wie zu den kulturellen Anfängen der Medizin. Auch wenn wir schnelle Flugzeuge und schnellwirksame Medikamente haben: Die Seele geht zu Fuß, damals wie heute.

Medikamente und Beziehung
Wir wissen, dass sich gute Erlebnisse in Beziehungen heilsam anfühlen und auswirken kön-nen und demütigende und verletzende Erlebnisse können auf die Dauer schädliche Spuren hinterlassen. Aber unsere normalen menschlichen Beziehungen sind keine Therapie. Hingegen ist der Kern der Therapie immer die Beziehung. Wenn in der therapeutischen Beziehung ein Medikament verlangt oder verordnet und verabreicht wird, hat dies wie jede Intervention Auswirkungen innerhalb der Beziehung und auf die Beziehung.

Mit der Verordnung wie der Einnahme sind Erwartungen und sogar Befürchtungen verknüpft. Die Erfüllung dieser Hoffnungen oder aber Ängste ist dabei nicht nur von der Wirkung oder den Nebenwirkungen der Substanz abhängig, sondern auch von der Einstellung der Beteiligten. Der Placebo- und der nun auch schon länger bekannte Nocebo-Effekt spielen eine nicht zu unterschätzende Rolle. Wenigstens 40% der Wirksamkeit wird diesem psychischen Phänomen zugebilligt, das von der Annahme lebt, eine bestimmte Behandlung oder eine bestimmte Medikation hätte diesen oder jenen Nutzen oder eben auch unerwünschten Nebeneffekt.

Noch mehr als bei den verschiedenen Formen der Psychotherapie, die vom miteinander Sprechen und einander Zuhören, vom Darstellen und Ausprobieren in definierten Szenen leben, ist bei einer Medikation eine bestimmte Erwartung der Verordner wie der Patienten vorhanden, dass das Medikament etwas mit dem Patienten und seinen Symptomen oder gar seiner Krankheit macht und das möglicherweise recht schnell und für die Dauer der Einnahme. Es macht etwas im Körper des Patienten, der diese Mittel einnimmt und es wirkt dort in eine bestimmte Richtung, sobald es einmal im Körper des Patienten ist. Natürlich weiß der Pharmakologe, dass das Pharmakon, die Arznei oder Droge mit den verschiedenen physiologischen biochemischen Abläufen im Körper interagiert und der Körper quasi mit dieser Substanz arbeitet. Der Körper ist also nicht das völlig reaktionslose Objekt einer Medikation, die ihn heilt oder im schlimmeren Fall auch belastet oder gar „vergiftet“.

Dem Patienten mag es so vorkommen, als arbeite jetzt nicht er mit seinem Bewusstsein an seiner Gesundung, sondern die Genesung erfolge ganz ohne sein aktives Zutun in einer Art vegetativem Prozess des Körpers, zwangsläufig dem Bewusstsein des Patienten enthoben, der lediglich registriert und auch registrieren möchte, dass es ihm besser geht. Zum Wunsch einer sich ohne große Bewusstseinsanstrengung vollziehenden Heilung passt auch die wenig differenziert verwendete Formel, die zu einem noch relativ unspezifischem Beginn eines therapeutischen Gespräches von Klienten oder von Eltern kindlicher Patienten häufig gebraucht wird: „Ich will, dass es mir besser geht!“ „Ich möchte, dass es meinem Kind besser geht!“ Man gibt ein „Heilmittel“, eine „Medizin“ und damit geht es dem Patienten besser und die Heilung kann erfolgen. „Hast Du ein schweres Problem, nimm etwas, lass Dir etwas Gutes verordnen“, könnte die Botschaft lauten.

Nebenwirkungen und Aufklärung
Bittere Nebenwirkungen wie schlechter Geschmack, für Kinder meist das größere Übel, weil sie die Arznei dann nicht schlucken mögen, muss man manchmal tolerieren und das lernen wir auch schon von Kindheit an. Schon meine Großeltern behaupteten, dass Arznei, die helfe, eben bitter schmecke. Inzwischen ist selbst im ekelhaftesten Antibiotikum oder Hustensaft für Kinder soviel Zucker und Erdbeer- oder Pfefferminzgeschmack, dass dieses Problem nur noch bei Kapseln und Tabletten wegen des unangenehmen Schluckaktes auftreten dürfte. Gehalten hat sich die Überzeugung, dass nur etwas, das auch bittere Nebenwirkungen haben kann, eben Wirkungen zu haben verspricht.

Über die Nach- und Nebenwirkungen gibt es seit jeher viele Fragen und Anlässe zu Diskussionen unter Fachleuten wie Laien. Die Aufklärung darüber hat durch den Arzt wahrhaftig und sachgerecht zu erfolgen, um dem Patienten eine Entscheidungsmöglichkeit in eigener Verantwortung zu geben. Dabei geht es leider weniger um die Nebenwirkung, was z.B. eine Psychopharmaka-Verordnung mit der therapeutischen Beziehung macht. Es geht darum, was mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit an psychischen und physischen Wirkungen und unerwünschten Wirkungen unmittelbar im Erleben der Einnehmer auftreten kann und wie die Langzeitfolgen im Guten wie im Schlechten einzuschätzen sind.

Sollen die Medikamente Kindern verordnet werden, müssen auch diese Patienten, die in der Regel noch mehr als Erwachsene suggestibel sind, in angemessener Weise nach ihrem Alter und ihrer Einsichtsfähigkeit einbezogen werden. Dies heißt in jedem Fall, dass sich der Arzt zuvor ein gutes Bild von der geistigen, körperlichen, emotionalen und sozialen Entwicklung seines jungen Patienten gemacht haben muss. Da ein Kind aber auch dennoch nicht verantwortlich entscheiden kann, jedoch, da es die Medikamente ja selbst nehmen soll, Wirkungen und Nebenwirkungen verspürt, bleiben verordnende Ärzte und zustimmende Eltern in der Verantwortung, obwohl oft keine der beiden Seiten persönliche Erfahrungen mit der Substanz im eigenen Körper hatte. Sie müssen sich auch über künftige Auswirkungen auf den wachsenden kindlichen Organismus Gedanken machen, die zum Teil gar nicht abschätzbar sind.

Die Unwägbarkeiten und der Wunsch der Verantwortlichen von den Verordnern über die Hersteller bis zu den Nutzern, für alle Eventualitäten klare Handlungsmaximen zu haben und sich selbst vor einer möglichen Beschuldigung aus der Verantwortung ziehen zu können, hat zu unsäglich aufgeblähten Beschwerdelisten auf den Beipackzetteln zu den Medikamenten geführt, die jede erdenkliche Neben- und Wechselwirkung mit für den Einzelnen schwer nachvollziehbaren statistischen Wahrscheinlichkeitsaussagen aufführen. Die Nebenwirkungen entsprechen zum Teil den Symptomen, gegen die die Medikamente verordnet werden, auch psychische Symptome, die zum Teil schlimmer klingen, als das Symptom, welches das ursprüngliche Behandlungsziel war, wie Ängste, Schlafstörungen, Traurigkeit, Antriebslosigkeit, Müdigkeit, Aggressivität, Konzentrationsprobleme. Ein Thema sind inzwischen gerade auch bei Jugendlichen Selbstverletzungs- und Suizidimpulse z.B. in den ersten Wochen einer Behandlung mit Antidepressiva und ADHS-Medikamenten.

Wer all dies liest und tief in sich hinein spürt, wird sich länger und mehrfach befragen, ob er wirklich eine solche Substanz einnehmen oder verordnen möchte oder dafür eintreten, dass das eigene Kind dieses Medikament bekommt. So kommt es, dass spätestens dann, wenn Eltern, Lehrer oder die Therapeuten selber die Frage nach der Medikation aufwerfen, eine längere Zeit nur über diese Frage nachgedacht und gesprochen wird und die Gefahr besteht, dass ein nicht unerheblicher Teil der kostbaren Therapiezeit der Frage gewidmet werden muss, ob und womit und wenn ja, wann, wie und wie lange medikamentös behandelt werden soll. Der Ernsthaftigkeit dieses Themas gerade im Kindes- und Jugendalter trägt dieser Zeitfaktor zumindest Rechnung.

Ehrlicherweise sollte sich jeder Verordner und jeder, der Medikamente einnehmen oder seinem Kind verabreichen will, schon vor der ersten Gabe darüber Gedanken machen, wie und wann eine solche Therapie voraussichtlich auch wieder zu beenden ist, gegebenenfalls ersatzlos ohne den in der Erwachsenenpsychiatrie schon zur Regel gewordenen Weg der Kombinationsverordnung verschiedener Arzneimittelspezialitäten und der Medikamentenumstellung zu beschreiten, nachdem man gesehen hat, wie schwer es ist, nach der oft jahrelangen Einnahme von Psychopharmaka wieder ohne Medikamente leben zu können. Ärzte und Patienten trauen sich das oft nicht zu.

Inzwischen sind jedoch auch kindliche Patienten nicht selten, die zumindest bei der Stimu-lanzien-Verordnung mit Methylphenidat und Co. auf jahrelange Einnahmezeiten vom Vorschuljahr bis zur Adoleszenz und der Volljährigkeit kommen. Und für die, die sich dann immer noch nicht lösen können oder sich nicht trauen, gibt es inzwischen die „frohe Botschaft“, dass es für den „adulten Patienten“ ebenso eine ADHS-Diagnose geben kann, wie das passende, seit Jahren vertraute Medikament Methylphenidat für Erwachsene unter entsprechender Bezeichnung mit dem Zusatz „Adult“ als Dauersubstitution für den spätestens nach Jahren gestörten Hirnstoffwechsel.

Kinder sind anders
Kinder sind nicht nur anders, weil sie körperlich klein und jung an Jahren, suggestibel, „infantil“ und damit unmündig, „unvernünftig“ und kreativ, spontan und aus erwachsener Sicht ein wenig unberechenbar sind. Sie sind normalerweise ständig im Wachstum und in der Ent-wicklung. Ihr Körper verändert sich und damit auch wichtiges seelisches Erleben, seelische Funktionen, ebenso der geistige Verstandesapparat und die sozialen Anpassungsmöglichkeiten auf die vorgefundenen Gegebenheiten. Kinder sind erstaunlich anpassungsfähig und das ist ein Merkmal ihrer Gesundheit, selbst wenn die vorübergehende Anpassung an prekäre Lebensverhältnisse nicht nur in der Gesellschaft sondern auch innerhalb der Familie oder den primären Beziehungen zur Symptombildung führt, die nach landläufiger Fachmeinung die Kriterien einer Pathologie erfüllen, also krankheitswertig sind.

In diesem Fall ist sogar die Pathologie, ist das Symptom, mit dem ein Kind nicht nur Nachteile sondern zeitweise auch wenige Vorteile verwirklichen kann, tatsächlich der kreative Ausdruck für einen Bewältigungsversuch einer erheblichen Beschwernis, die oft nicht aus dem Kind selbst und seinem Verhalten erwächst, sondern aus seiner Umgebung. Nur das Kind zu behandeln, beispielsweise mit Medikamenten oder auch Einzelgesprächen und Gruppentherapien, wäre geradezu absurd, wenn seine Umgebung und die Lebensweise, in die es hinein gestellt ist, eigentlich unter anderem krankmachend oder symptombildend und -verstärkend sind oder sein können. Doch auch ein Milieu wirkt vermutlich kaum jemals nur in eine Richtung, also eben krankmachend, sondern lässt einem auch Kompensationsmöglichkeiten zuwachsen.

Kinder sind auch anders, weil sie mehr noch als wir scheinbar Fertigen einem viel stärkeren Anpassungsdruck unterworfen sind, während sie wachsen und lernen. Wir haben uns zumeist schon entsprechend der auf uns ausgeübten Forderungen entlang von zur Veränderung aufrufender Kritik in unserer Entwicklungszeit so weit den herrschenden Verhältnissen mit oder ohne Druck und Belohnung unterworfen, dass wir zunächst einmal eine ausreichende seelische und körperliche Stabilität zum Leben in einer nicht immer lebensfreundlichen sozialen und psychologischen Umgebung gewonnen haben, bis uns chronische Überforde-rung oder ein unzuträgliches Maß an besonderen Herausforderungen kürzer oder länger aus der Bahn werfen. Kinder befinden sich noch in diesem problematischen Formungsprozess.

Körperliche Unterschiede
Und schließlich ist auch der Körper des heranwachsenden Kindes wie des pubertierenden Teenager und des jungen Adoleszenten anders als der eines Erwachsenen in seinen „besten Jahren“ und wieder als der eines Senioren, für den sich die neue Sparte der Altersmedizin, der Gerontologie interessiert, ein wachsender „Markt“ bei der bekannten Überalterung der wohlhabenden Industriegesellschaften, was leider nicht bedeutet, dass das Gros der alten Menschen in diesen Gesellschaften wohlhabend ist oder bleibt. Der kindliche Körper ist im Wachstum. Alle Gewebe wachsen unterschiedlich schnell, auch das zentrale Nervensystem ist davon betroffen und nicht nur die Keimdrüsen und andere endokrin aktiven Organe. Auch die Verteilungsräume für Medikamente und andere Drogen im Organismus von Kindern sind anders dimensioniert, als bei Erwachsenen. Das ist für die Gabe von Arzneimitteln wichtig. Außerdem wird der Abbau der Medikamente und ihrer Metabolite im kindlichen Organismus durch die unterschiedliche Enzymaktivität in wichtigen Organen, z.B. der Leber, sich von dem bei Erwachsenen unterscheiden.

Obwohl verschiedene Körper- und Stoffwechselkenngrößen je nach Entwicklung und Alter der kindlichen und jugendlichen Patienten erheblich von denen der Erwachsenen abweichen und die Pharmakokinetik im Körper wegen des anderen Arzneimittelmetabolismus daher oft eine ganz andere ist, liegen primär oft keine verwertbaren Daten aus tatsächlicher experimenteller Erfahrung vor, sondern nur Fallbezogene aus „Therapieversuchen“ und Behand-lungsdaten aus akzidentellen Ereignissen wie Vergiftungen durch Fehldosierungen, Unfälle oder parasuizidale Handlungen. Arzneimittelversuche werden nämlich sowohl vor der Zulassung eines Medikamentes wie als große Therapiestudien mit Doppelblindversuchen aus ethischen Gründen an einwilligungsfähigen erwachsenen Menschen durchgeführt und das ist auch gut so. Der gesunde Tester in Zulassungsstudien ist zudem ein körperlich fitter, noch relativ junger Mann. Kinder, Senioren und sogar potentiell schwangere oder um ihre Fruchtbarkeit fürchtende Frauen fallen nicht in die bevorzugte Testpersonengruppe.

Somit kann man zu sehr vielen Medikamenten, insbesondere Psychopharmaka, die Information lesen, dass nur ungenügende Erfahrungen bei Kindern oder Jugendlichen vorliegen und die Verordnung nicht empfohlen wird oder dass das Medikament sogar gar nicht unterhalb eines bestimmten Alters zugelassen ist. Zudem gelten inzwischen immer mehr andere Anwendungsbeschränkungen und Warnhinweise, die häufig die Schnelligkeit der Auf- und Abdosierung und die absolute Einnahmedauer betreffen und der Hinweis, dass es sich nicht um das Therapiemittel der ersten Wahl handele und dass weitere Maßnahmen wie begleitende Psychotherapie für erforderlich gehalten werden. Das stünde da wohl nicht ohne Anlass, nämlich etwa die bekannten Dauermedikationen mit sedierenden Neuroleptika bei Kindern besonders im Behindertenbereich und bei Verhaltensauffälligen in sozialen Einrichtungen (P-pamperon, Risperidon usw.) und mit Stimulanzien im Vorschul- und Schulbereich (vor allem Methylphenidat).

Ein neues Feld ist die zunehmende psychopharmakologische Versorgung von Kindern insbesondere im Schulalter mit depressiven Symptomen, zu denen schon Kopfweh, Bauchweh und schlechter Schlaf gehören können. Sie erhalten immer öfter nicht nur Schmerzmittel aus der Hausapotheke, sondern in Haus- und Kinderarztpraxen durchaus auch schon Antidepressiva, z.B. die modernen SSRI-Präparate. Und solche Kinder, die etwa nach jahrelanger Stimulanzienbehandlung die Zeichen einer so genannten bipolaren Störung aufweisen sollen, die immer häufiger laut Whitaker in den USA diagnostiziert wird, erhalten neuerdings zunehmend atypische Neuroleptika zur Behandlung dieses beunruhigenden Zustandes, der sich dort zu einem häufigeren Phänomen zu entwickeln scheint. Hier kenne ich selbst aber nur wenige Fälle, die ihre Verordnung eher nicht von niedergelassenen Kollegen, sondern in auswärtigen Fachkliniken zum ersten Mal erhalten haben.

Dieser sich abzeichnende Trend, nämlich auch die kindlichen Beschwerden der Seele und deren Besonderheiten immer häufiger mit eingreifenden, nebenwirkungsreichen Medikamenten aus der Erwachsenenbehandlung zu therapieren, um unangenehmes Verhalten und Erleben rasch der Schule, den Elternhäusern oder auch den Klienten selber zuliebe zu beenden, bringt durch die fragwürdigen Erfolge und diversen Störmöglichkeiten die Psychopharmako-therapie unter Umständen als Ganzes ähnlich in Verruf, wie die einstmals heilsame Antibiotikabehandlung lebensgefährlicher Infektionen. Durch die massenhafte Verwendung in der Humanmedizin, der Tiermedizin und der Tiermast ist es inzwischen zu einem lebensgefährlichen Problem der Resistenzentwicklung hoch pathogener Keime in sensiblem Bereichen wie Krankenhäusern gekommen.

Psychopharmaka ohne die richtige Indikation verordnet helfen nicht und richten womöglich Schaden an, auch wenn es hier nicht um die Resistenzentwicklung von Mikroorganismen geht. Insgesamt geraten sie als Therapiemittel damit in Verruf. Das kann und als Ärzten nicht egal sein und wäre es uns auch nicht als Patienten oder Angehörige. Selbst im Trinkwasser finden wir überall die Spuren unserer Arzneimitteltherapie „mit der Gießkanne“. Dass es im Einzelfall wohlbegründete Indikationen auch für die Psychopharmaka-Verordnung im Kindes- und Jugendalter gibt, gerät bei der Diskussion über massenhaften Missbrauch möglicherweise unter die Räder, ein weiterer Schaden für die Medizin und für unsere Klienten.

Psychopharmaka bei Kindern und Jugendlichen: wann und wie?
Die meisten Psychopharmaka im Kindesalter werden heutzutage wahrscheinlich verordnet, weil ihre erwachsenen Bezugspersonen, Eltern, Sorgeberechtigte, Erzieher, Sozialpädagogen, Lehrer und sogar Ärzte und Therapeuten das Verhalten der Betroffenen als zu unangenehm, zu unangepasst, ärgerlich, störend und sogar potentiell für gefährlich halten und mit den Minderjährigen nicht mehr klar kommen oder weil das maßgebliche Umfeld in der Lebenswelt der Minderjährigen dieses so darstellen. So hörte ich nicht selten von eigentlich gestandenen Pädagogen und erfahrenen Eltern als Ausdruck sowohl von Sorge wie Ungeduld und Hilflosigkeit: „Dieses Kind ist eine Gefahr für seine Umwelt“ oder „Es muss sofort etwas geschehen!“ und „Was muss noch passieren, bevor gehandelt wird?“ Verlangt wird dann meistens die stationäre Unterbringung und die Psychopharmaka-Einstellung des Kindes oder Jugendlichen.

Von sich aus kämen Kinder- und Jugendpsychiater schon auch einmal auf die Idee, eine zusätzliche medikamentöse Behandlung anzubieten, jedoch in der Regel seltener als andere Facharztgruppen und seltener als Sorgeberechtigte oder Bezugspersonen und Helfer aus dem Umfeld der betroffenen Kinder. Oft reagieren Kinder- und Jugendpsychiater auf die Sig-nale des Umfeldes, das Überlastung und nicht endende Sorge signalisiert und zwar umso mehr, je weniger dieses Umfeld Stützung, Ermutigung und Beruhigung erfährt. Ein weiterer Faktor, der Eltern nach einer Behandlung und sogar in weniger dramatischen Fällen nach einer das Kind „optimierenden“ Medikation rufen lässt, ist oft die mangelnde Flexibilität äußerer Systeme, die sich nicht auf die Bedürfnisse von Familien und Kindern anpassen wollen oder behaupten, es nicht zu können und die stattdessen einen starken Anpassungsdruck ausüben, insbesondere Kindergärten, Schulen, Bildungseinrichtungen und Erziehungseinrichtungen.

Der persönliche Leidensdruck durch die psychischen oder Verhaltensauffälligkeiten ist bei den Kindern und Jugendlichen selten so ausgeprägt, dass diese selbst als erstes auf die Idee kämen, Psychopharmaka einzunehmen. Es gibt wenige Leiden, bei denen die jungen Betroffenen selbst im Laufe der Behandlung um Medikamente bitten. Dazu können bestimmte Phasen einer Psychose oder gar Schizophrenie gehören oder eine anhaltende, schwere Depression. Auch schwere Zwangsstörungen, generalisierte schwere Tic-Störungen und ein drohendes Schulversagen mit diskriminierenden Urteilen der Umwelt können die Frage nach einer Medikation bei Jugendlichen selbst, selten bei Kindern, auslösen.

Meist hat das Umfeld vorher so reagiert, dass die Betroffenen für dieses handeln zu müssen glauben, denn sie empfinden sich als Last für ihre Eltern, als unnütz, als Versager und denken, sie seien so, wie sie sind, nicht liebenswert. Ihr Leben erscheint ihnen dann als nicht mehr lebenswert, sie verlieren Hoffnung und Perspektive, da ihnen die Unterstützung versagt wird, wenn sie sich nicht zuvor ändern. Jugendhilfeträger oder gar Jugendamtsmitarbeiter behaupten gelegentlich sogar „laut“ in bestimmten Krisen, dass man für die betroffene Familie oder den betroffenen Jugendlichen „schon alles getan“ habe und „jetzt nichts mehr geht außer Psychiatrie“. Dabei ist es überhaupt gar keine Frage, dass einzelne Familien, Eltern und Helfer an den Rand ihrer Möglichkeiten gebracht werden können und Hilflosigkeit erleben. Das Mittel der Wahl ist dann jedoch meist nicht hilfloses Agieren mit dem Weiterverweis auf irgendeine andere Stelle, an ein Psychopharmakon oder das Einsperren, sondern die Vernetzung und das synergistische wohlüberlegte gemeinsame Handeln oder auch zunächst das Miteinander Sprechen und Austauschen von Beobachtungen und Meinungen.

Der Ruf nach dem Medikament, der häufig aus Hilflosigkeit, Ratlosigkeit, Überdruss, Unge-duld und Ärger zu früh erfolgt, ist oft von unrealistischen Erwartungen aufgrund falscher oder unzureichender Informationen begleitet. Die Befürworter erwarten, dass ein Kind sich ruhiger und kooperativer verhält und auf heftige Gefühlsaufwallungen oder –äußerungen verzichtet, dass es weniger aggressiv agiert oder sich verständnisvoller, einsichtiger und geduldiger in scheinbar Unvermeidliches fügt, dass es konzentrierter, aufmerksamer, fokussierter, ausdauernder mitarbeitet und Leistungen auf den Erwachsenen wichtigen Lerngebieten zeigt, was zuvor aus Desinteresse oder Langeweile unterblieben ist. Da sich aber auch die äußeren Umstände, Anforderungen und die inneren Befindlichkeiten und Stimmungen ständig ändern, sollte das Medikament auch hier flexibel und intelligent wirken oder die Flexibilität und Intelligenz des Kindes erhöhen. Es ist klar, hier wird eine Wunderdroge gesucht, die möglichst keine unangenehmen Neben- und Langzeitwirkungen entfaltet und die ich jedenfalls nicht kenne.

In den wenigen Fällen, in denen ein Medikament zumeist für einen kürzeren Zeitraum indiziert ist, muss man mit sehr viel Geduld, Fingerspitzengefühl und Erfahrung vorgehen. Jeder Einzelfall ist wieder völlig neu. Genauso, wie jede sogenannte Krankheit, die bei einem Patienten diagnostiziert wird entsprechend der individuellen Persönlichkeit des betroffenen Menschen sehr unterschiedlich aussehen bzw. sich auch sehr verschieden auswirken kann, reagieren die Menschen auch auf ein Medikament nicht einheitlich, auch wenn man aus Erfahrung weiß, in welche Richtung eine Medikation wirkt. Eine sorgfältige Beobachtung des Ver-laufes sollte selbstverständlich sein, damit der verordnende Arzt zeitnah über Wirkungen, etwaige Nebenwirkungen, Stimmungen und jede Art von Veränderung im Verlauf informiert ist und mit dem Betroffenen und dem Umfeld besprechen kann. Nicht alles, was sich nach dem Beginn einer Medikation ereignet, hat mit dieser Medikation zu tun und zwangsläufig auch nicht alles, was passiert, wenn man die Substanz wieder ausschleichend verringert.

Die Dosierungsanpassungen müssen vorsichtig erfolgen. In wenigen Fällen beginnt man bei entsprechender Not und Dramatik mit höheren Dosen. Ansonsten verordnet man einschleichend und beendet eine Medikation auch wieder vorsichtig. Damit möchte man dem Körper und bei zentral wirksamen Psychopharmaka dem Gehirn die Möglichkeit geben, langsam und ohne zusätzlichen Stress auf die Veränderungen zu reagieren. Manche Vorordner setzen vielleicht lieber auf einen spektakulären, deutlich erkennbaren Effekt als Wirksamkeitsnachweis. Eine solche „Show“ vermietet sich in der auch pharmakologisch empfindsamen, vulnerablen Phase der Kindheit und Adoleszenz. Die Aufgabe des Kinder- und Jugendpsychiaters erstreckt sich nicht nur auf die gelegentlich richtige Verordnung eines Psychopharmakons sondern oft auch auf den vorsichtigen Entzug eines nicht mehr notwendigen oder nicht indizierten Medikamentes.

Oftmals sind die Absetzeffekte von Psychopharmaka auch bei langsamer Dosisreduktion so, als würde sich die diagnostizierte Erkrankung verschlechtern. Dies liegt bei zuvor richtig durchgeführter Fallanalyse aber eher nicht an der Erkrankung und daran, dass das Medika-ment doch die richtige Wahl war, sondern oft daran, dass der monate- und jahrelange Gebrauch eines bestimmten Medikamentes artifizielle funktionelle und später auch anatomische Veränderungen im Gehirn angestoßen haben. Die Normalfunktion des zentralen Nervensystems ist danach auf die regelmäßige Gabe des Stoffes angewiesen und wenn der wegfällt, muss es lernen, Strukturen zu schaffen, damit es seine Funktion ohne den Stoff weiter aufrechterhalten kann. Zwischenzeitig können Symptome des Mangels während der Umbau- oder Erholungsphase auftreten, die Krankheitssymptomen ähneln, weshalb solche Medikamente üblicherweise verordnet werden. Die Unterscheidung ist delikat und es ist gute Führung, Geduld und Zuversicht erforderlich, diese prekäre Zeit zu überstehen.

Diese therapeutische Arbeit in einer Ausschleichphase einer Medikation ist gleichzeitig die Arbeit, die sowieso nötig ist, um auf psychotherapeutische Weise mit den primären Problemen umzugehen. Manches Mal wünschten sich Therapeuten und Klienten, sie hätten sich bei all dem die zusätzliche Arbeit, die mit der Verordnung eines Medikamentes und der gefühlvollen Aufdosierung wie vorsichtigen Absetzung einhergeht, sparen können und sich „nur“ der Psychotherapie, der Psychoedukation und der Familientherapie oder der Systemberatung gewidmet.

Somit bleibt mein Fazit, dass die Psychopharmakatherapie selbst von Psychosen und Schizophrenien im Kindes- und Jugendalter eine äußerst delikate Angelegenheit ist, die nur bei absoluter Indikation innerhalb eines sehr guten, synergistisch vernetzten Settings von erfahrenen ärztlichen Therapeuten verordnet und begleitet werden sollte. Die Dosis sollte langsam auf die niedrigste gut therapeutisch wirksame Höhe eingestellt werden und bei Ersterkrankungen so kurz wie möglich verabreicht werden, in der Regel nicht länger als ein Jahr, bevor man sich auf einen Auslassversuch einlässt. Es ist eher nicht vernünftig, die Erfahrungen und Regeln bei der Erwachsenenbehandlung einfach auf Kinder und Jugendliche zu übertagen. Hier müssen tatsächlich mit Versuch und Irrtum sehr selbstkritisch eigene Erfahrungen gemacht und Vorsichtsregeln aufgestellt werden.

Schlussbemerkung
Mein Vater, ein Kinderarzt, hat einmal gesagt, die Kinder werden trotz des Arztes gesund. Allerdings, das muss ich ergänzen, nur, wenn man sie lässt. Das Medikament ist kein verlängerter Arzt. Kinder ertragen viel und halten viel aus, das ist sicher richtig. Nur auf diese Fähigkeit zu bauen und nicht zu glauben, dass es auch da den berühmten Tropfen eines Zuviels geben könnte, auch bei einer wohlgemeinten Medikation, die das Kind und den Jugendlichen schneller wieder fit machen soll, ist fahrlässig. Zunächst benötigen all diese Klienten das Verständnis und den Schutz vertrauensvoller und vertrauenswürdiger Beziehungen sowohl in ihrem Umfeld als auch in der Therapie.

Sind diese Voraussetzungen herstellbar, kann ein Medikament im Einzelfall sehr hilfreich wirken, jedenfalls vorübergehend. Sind diese Voraussetzungen nicht gegeben, muss man sie zu schaffen versuchen. Eine relative Symptomverbesserung - oder eben Symptomverschleierung – durch eine ausprobierende „ex juvantibus-Anwendung“ wegen der „schlimmen Gesamtsituation“ beraubt den Betreffenden vielleicht seiner einzigen verbliebenen Sprache, mit der er zu einem bestimmten Zeitpunkt auf seine tiefere Not aufmerksam machen kann. Diese ist meistens nicht identisch mit seinem störenden, befremdlichen oder wunderlichen Verhalten.

Therapien und medikamentöse Behandlungen gelten nicht Diagnosen, sondern Menschen, andernfalls wären sie Selbstzweck. Der Mensch ist nur mit seinem Beziehungsumfeld verstehbar. Beziehungen leben von Zutrauen und Vertrauen und diese benötigen Zeit, Liebe und Geduld, um wachsen zu können. Liebe lehrt uns Vertrauen und Selbstvertrauen und lässt uns Erfahrungen aushalten und wirksam gestalten, die wir für unser Reifen sowohl bewusst wie unbewusst suchen. Dabei entsteht Begegnung und diese fördert die gegenseitige Wahrnehmung. In dieser Wahrnehmung lernen wir Sinn und Bedeutung. Gelingt dies, gelingt unser Leben. Gelingt es noch nicht, suchen wir noch mehr Sinn und Bedeutung, bis wir wieder da ankommen, von wo wir kommen und wir hoffen, dass es die Liebe ist.
Spaltet ein Stück Holz, und ich bin da. Hebt einen Stein auf, und ihr findet mich dort. (apokryph. Evangelium nach Thomas)

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Sonntag, 11. Oktober 2015, 23:18

Selbst-verständliches

Aufgabe einer humanistischen Psychiatrie ist nicht, Probleme zu lösen und schon gar nicht, gesellschaftliche Probleme in Einzelnen durch Diagnosestellungen zu bezeichnen, zu isolieren und zu behandeln, sondern eine Psychotherapieform zu schaffen, die Verständnis weckt und zwar durch etwas so Selbstverständliches und so Notwendiges wie Geschichten zu erzählen und Geschichten zuzuhören, dieses aber mit ganzer Anteilnahme, mit ganzer Seele und mit ganzem Herzen. Diese Aufgabe ist, wenn wir sie mit ein paar Menschen jeweils einige wenige Stunden am Tag zu vollbringen versuchen, gar nicht so schwer im Vergleich zum Leben dieser Menschen und ihrer Angehörigen, die aufgrund eines Leidensgefühls zu uns kommen. Unsere Aufgabe ist lediglich, ein Beispiel an Liebe und Achtsamkeit zu geben, dies aber eben so aufrichtig wie möglich. Das scheint vielen zu anspruchsvoll, daher verlassen sie sich lieber auf Diagnosen und Tabletten, auch wenn das nicht genügt.
Spaltet ein Stück Holz, und ich bin da. Hebt einen Stein auf, und ihr findet mich dort. (apokryph. Evangelium nach Thomas)