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Samstag, 1. Januar 2011, 13:44

Die Pille und die Psychotherapie

Im Sommer letzten Jahres wurde für den XXXII. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Kinder und Jugendpsychiatrie (DGKJP) 2011 , der vom 02. - 05. März 2011 in Essen stattfinden soll, um Beiträge in Form von Vortragsankündigungen geworben. In der Einladung zu dem Kongress hießes u. a.: "Die Psychopharmakologie ist eine wichtige therapeutische Stütze in unserem Fach; dennoch gibt es Jahr für Jahr Kontroversen im Hinblick auf Wirksamkeit und Nebenwirkungen der Medikamente, die wir einsetzen; die Einstellung bezüglich der Wertigkeit der Psychopharmakologie differiert bei den Mitgliedern unserer Fachgesellschaft. Umso wichtiger erscheint es uns, die gesamte Breite der Psychopharmakologie von der Medikamentenherstellung bis hin zu ethischen Aspekten gemeinsam zu diskutieren."

Zu dieser kritischen Kontroverse wollten einige Kollegen aus meiner Klinik und ich mit einigen Vorträgen beitragen, für die wir auch zwei in Bezug auf die Kinder- und Jugendpsychiatrie fachfremde Wissenschaftler auf dem Gebiet der Psychiatrie, Psychopharmakologie und Sozialpsychiatrie gewonnen hatten. Wenn wir große Fortbildungen und Kongresse veranstalten, bezahlen wir unsere Referenten und tragen die Spesen. Nun wurden wir davon überrascht, dass jeder der 5 Referenten den vollen Kongressbeitrag inkl. Spesen aufbringen sollte. Von der Möglichkeit, besondere Referenten einzuladen und somit von der Anmeldegebühr zu befreien, wollte der Kongresspräsident auch bei unseren beiden Experten außerhalb der Kinder- und Jugendpsychiatrie keinen Gebrauch machen und begründete das mit dem außergewöhnlichen Tagungsort und dem teuren Kongress, zu dem jeder beitragen müsse.

Unsere Co-Referenten sagten ab. Sie gehören nicht zu den Wissenschaftsvertretern, welche die Pharmazeutrische Industrie auf deren Kosten zu solchen Kongressen einladen oder gar entsenden und auch wir gehörten nicht zu der Kategorie, die, wie uns der Ausrichter nahe legte, stolz darauf sein müssten, durch Vorträge vor erlauchten Zuhörern zusätzliche Meriten für die wissenschaftliche Laufbahn sammeln zu dürfen und dafür gerne einen pharmalastigen Kongress unterstützen. Daher werden wir unsere Gedanken dort nicht zu Gehör bringen, sondern überlegen eine eigene Veranstaltung. Doch das, was ich in etwa zu sagen gehabt hätte und im September entworfen habe, veröffentliche ich schon mal hier in den folgenden Beiträgen.
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Samstag, 1. Januar 2011, 13:45

Die Pille und die Psychotherapie

Fragen eines Kinder- und Jugendpsychiaters zu einem verantwortungsvollen Umgang mit Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter

Einleitung


Seit gut 100 Jahren macht die Pharmakologie der Schulmedizin zunächst auf dem Gebiet der somatischen Heilkunde aber auch im Grenzgebiet zur Seele insbesondere bei Narkosen und Schmerzbekämpfung und in den letzten Jahrzehnten seitdem Kriege auch in der Psychopharmakologie bedeutsame Fortschritte, die in der Regel als wohltuend und heilsam empfunden werden, da es möglich ist, mit aus der Natur gewonnenen oder aber biochemisch synthetisierten Substanzen schweres Leiden zu lindern und, wenn nicht andere Umstände und vielleicht sogar diese Substanzen selbst die Selbstheilungskräfte des Menschen behindern, zur Heilung eines Leidens beizutragen.

Doch auch eine über hundertjährige Erfolgsgeschichte erspart uns vor allem bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen keine kritischen Fragen an insbesondere psychopharmakologische Therapiekonzepte. Zum einen ist die Verwendung von Arzneimitteln bei Kindern und Jugendlichen schon deshalb nicht unproblematisch, weil es aus ethischen Gründen nicht möglich ist, im gleichen Umfang wie bei Erwachsenen an gesunden Kindern und Jugendlichen Arzneimittelstudien zu treiben. Daher werden Erkenntnisse durch so genannte Heilversuche an erkrankten Kindern und Jugendlichen mit für diese nicht zugelassenen Medikamenten gewonnen. Die wissenschaftliche Auswertung dieser Einzelversuche ist durchaus problematisch. Das Gleiche gilt natürlich für die Ermittlung der Nebenwirkungsquoten, die mehr oder weniger zufällig zu erfolgen scheint.

Davon abgesehen werden viele ethische Fragen aufgeworfen, wenn man unmündige, nicht einwilligungsfähige Patienten behandelt, wie dies für Minderjährige nun mal der Fall ist. Dazu kommt die Schwierigkeit, die Wünsche und Befindlichkeiten vor allem der ganz jungen Patienten zu explorieren, zumal immer jüngere Kinder auch mit Psychopharmaka behandelt werden. Viele Anwender scheinen sich aus einer eher pragmatischen Sicht für eine zunehmende Medikamentengabe und eine weniger kritische Auseinandersetzung zu entscheiden, denn die Verschreibungszahlen nehmen zum Teil erheblich zu, z.B. für die Substanzen Methylphenidat und Atomoxitin aber auch für Antidepressiva im Kindesalter oder für Neuroleptika bei der Behandlung von Unruhezuständen bei geistig und körperlich behinderten Kindern und Jugendlichen.

Dies könnte erstaunen, da von der demographischen Entwicklung her die Zahl der älteren Menschen stetig zunimmt, während die Zahl der nachgeborenen Kinder abnimmt. Dennoch beobachten wir eine Ausweitung bei den Diagnosen psychischer Störungsbilder im Bereich des Kindes- und Jugendalters und eine Zunahme von Indikationsstellungen für Psychopharmakotherapien. Wir kommen also nicht umhin, als Psychotherapeuten und psychotherapeutisch tätige Ärzte mit diesem Phänomen nicht nur registrierend umzugehen, sondern auch durchaus konfrontativ in einen kritischen Dialog sowohl interkollegial als auch mit unseren Klienten bzw. Auftraggebern und den gesellschaftlichen Institutionen einzutreten.

Neben den ethischen und psychopharmakologischen Fragen interessiert uns Therapeuten dabei besonders die Einflussnahme der Pharmakotherapie auf das innere Wesen der Psychotherapie, auf die empathische Beziehung und ihr wirksamstes Medikament, nämlich die Annahme des Klienten so wie er ist, seine vorurteilsfreie Begleitung, unser Mitgefühl, unsere Bereitschaft zuzuhören, zu verstehen und bei einer Sinnfindung für das Erlebte und Erfahrene als dialogischer Gesprächs- oder Behandlungspartner mitzuwirken. Bei der kritischen Betrachtung kommen wir nicht umhin, uns zu fragen, inwieweit die medikamentöse Behandlung von psychologischen Phänomenen, von psychischen Störungen und Erkrankungen die Therapie an sich und die therapeutische Beziehung verändern.

Michael Schlicksbier-Hepp, Wilhelmshaven, 14.9.2010
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Samstag, 1. Januar 2011, 13:53

Die Pille und die Psychotherapie

Fragen eines Kinder- und Jugendpsychiaters zu einem verantwortungsvollen Umgang mit Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter


Arzneimittel: Wohltaten für die Menschheit und die pharmazeutische Industrie


Kein Zweifel, die Biochemie und Pharmakologie hat in den letzten 100 Jahren gewaltige Fortschritte gemacht und für die Anwendung am Menschen einige Innovationen mit sich gebracht, bei denen zunächst die Vorteile im Fokus der verschreibenden Ärzte und auch der Patienten standen, zunächst, wenn es darum ging, schwere Leiden zu lindern und manchmal sogar die Hoffnung auf Heilung aufrechtzuerhalten. In den letzten beiden Jahrzehnten besteht allerdings nicht nur bei Kritikern wie bei dem Medizinjournalisten Jörg Blech der Eindruck, dass ein großer Teil des pharmakologischen Fortschrittes auch so genannte Scheininnovationen betrifft: Kaum veränderte Substanzen sollen den Effekt haben, die Anwendung schon bekannter Medikamente noch sicherer und verträglicher zu machen, doch wird den Designern dieser im Prinzip nicht neuen Wirkstoffkompositionen ganz allgemein unterstellt, dass sie vor allem dazu dienen, die Gewinne der Pharmaindustrie, die nach wie vor in hohem Umfang ansteigen, zu maximieren und die Arzneibudgets und damit die Gesamtbehandlungskosten für die Versicherten weiter aufzublähen. Dass die Gewinne nach wie vor ansteigen, ist eine Tatsache, dass jedoch dies die wichtigste Motivation für die Tätigkeit der pharmazeutischen Industrie ist, ist eine Unterstellung. Ein Schelm, wer Böses dabei denkt.


Worum es mir hier geht:
Viele Fragen und keine vorschnellen Antworten = Diskussionsbedarf


Im Folgenden geht es um wichtige Fragen, die sich mir im Laufe meines über zwanzigjährigen ärztlichen Berufslebens in der Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit der Anwendung von Arzneimitteln sowohl in der Kinderheilkunde als auch in der Kinderpsychiatrie gestellt haben und die keineswegs rhetorisch gemeint sind, auch wenn Rezipienten meiner nachfolgenden Gedanken aus den Fragen die eine oder andere Antwort vielleicht zu erkennen glauben würden, die ich geben würde, wenn man mich fragte. Es ist mir jedoch ein Anliegen, zum nachhaltigen kritischen Nachdenken anzuregen und einen Diskussionsbeitrag zu liefern, weshalb ich meine Antworten, die ich in über zwanzig Jahren bisher gefunden habe, noch nicht zu diesem Zeitpunkt und in diesem Denkanstoß mitteilen möchte. Die für Sie möglichen Antworten ergeben sich für Sie unter anderem aus den Fragen, aus den Fallbeispielen und aus Ihrer eigenen Erfahrung und könnten in einer fruchtbaren Diskussion weiterhelfen bei einem verantwortungsvollen Umgang mit Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter. Und, da bin ich sicher, auch Sie werden viele Fragen haben, andere vielleicht und eventuell auch mehr, als ich und die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter meiner Klinik, mit denen ich diesen Diskurs seit langem führe. Eine Anmerkung zur politcal correktness: Wenn im Weiteren die männliche Form (Klient, Therapeut) und nicht beide Geschlechter oder ein Zwitterwort (ÄrztInnen) angegeben wird, ist damit keine Geschlechtspräferenz gemeint. Die „alte Schreibweise“ wird lediglich aufgrund der besseren Lesbarkeit beibehalten.


Besonders kritische Bewertung bei der Pharmakotherapie von Kindern notwendig

Unabhängig von der Diskussion über Wirtschaftlichkeit und damit verknüpfter Ethikfragen, die ganz banal darauf hinauslaufen, in welchem Umfang es moralisch vertretbar ist, am Leid von Millionen oder gar Milliarden zu verdienen, denn ein Teil der Kritiker weist darauf hin, dass immer neue Krankheitsdiagnosen mit Indikationsausweitungen für diverse Medikamente erfunden werden, so dass böse Zungen behaupten, ein Gesunder sei ein noch nicht Diagnostizierter, müssen wir uns auch aufgrund vielfältiger Nebenwirkungsberichte mit zum Teil gravierenden Folgen immer verantwortungsbewusster nicht nur mit der Kostennutzenrechnung beschäftigen, sondern mit der Nutzenrisikoanalyse für den Patienten, insbesondere, wenn der Patient ein Kind ist, also zum unmündigen und von Erziehungsberechtigten abhängigen Klientel gehört, an dem nur in Ausnahmefällen nach strengen ethischen Kriterien Arzneimittelversuche durchgeführt werden dürfen. Dies führt unter anderem dazu, dass für viele Medikamente ein Nutzenrisikoprofil hinsichtlich der Gesundheit der Klienten und etwaiger Langzeitfolgen lediglich ex juvantibus aus Heilversuchen mit nicht für die Kinderheilkunde und Kinderpsychiatrie zulässigen Medikamenten erfolgt und nicht aufgrund seriöser prospektiver pharmakologischer Studien am gesunden Kind.

Fall: Einen krassen „Heilversuch“ hörte ich kürzlich von einem Sechzehnjährigen, der wegen Niedergeschlagenheit ohne psychotische Symptome und einer Sinnkrise im Rahmen einer Entwurzelung Gesprächspsychotherapie nachsuchte. Ein Hausarzt habe ihm ohne tiefergehende Exploration und vorangehende medizinische und Laboruntersuchung das Depotneu-roleptikum Fluspi(rilen) intramuskulär injiziert und ihm eine Kur mit weiteren wöchentlichen Injektionen vorgeschlagen. Die entsetzten Betreuer des jungen Mannes empfahlen, den Arzt zu verklagen. Der Patient verspürte zum Glück nur eine kurzfristige Leistungssteigerung beim Fußball und keine beunruhigenden Nebenwirkungen, wechselte allerdings den Arzt und verzichtete auf Arzneimittel.

Da bedient man sich neben einer Extrapolierung der Resultate aus klinischen Studien mit gesunden Männern auf den kindlichen Stoffwechsel schon einmal mehr wieder des Tiermodells mit allerdings ganz abstrusen Interpretationen, die jeder medizinischen Logik wider-sprechen, einer ökonomischen Logik jedoch dienen. Wird also beispielsweise bei dem „Superseller“ Methylphenidat (Ritalin und andere) im Rattenversuch festgestellt, dass im Gehirn der adulten Ratte nur vorübergehende, funktionale Veränderungen nachweisbar sind, in dem der präpubertären Ratte jedoch strukturelle, bleibende Veränderungen, die mit dem Verdacht einhergehen, Parkinson ähnliche Syndrome zu einem früheren Zeitpunkt auszulösen, tönt es aus der Methylphenidat freundlichen Fachwelt, dass man unmöglich Ergebnisse eines Rattenexperimentes auf das menschliche Gehirn übertragen könne, wenn es um Risikoabschätzungen gehe. Umgekehrt werden Pharmaforscher allerdings nicht müde, aus positiven Hinweisen aus Tierexperimenten, z.B. bei potenziellen Krebsmedikamenten hoffnungsvolle Heilungsvisionen für die menschlichen Patienten zu kreieren. Wiederum nur ein Schelm, wer an medizinfremde, eher ökonomische Interessenskonfusionen glaubt?

Und ist es nicht verwunderlich, dass eine seit Jahrzehnten immer häufiger um nicht zu sagen massenhaft angewendete Substanz wie Methylphenidat bisher in keiner bekannten größeren prospektiven Studie auf seine Langzeitwirkungen und Nebenwirkungen auch nach Jahrzehnten nach der Anwendung untersucht worden ist, obwohl hier ein genügend langer Beobach-tungszeitraum vorhanden wäre? Auch Schulmediziner, die sich ansonsten gerne auf die absolute Wissenschaftlichkeit der Medizin berufen, glauben hier aufgrund ihrer so genannten therapeutischen Erfahrung eben auch ex juvantibus, dass ein so häufig verwendetes und dadurch angeblich per se bewährtes Medikament keiner weiteren speziellen Untersuchungsreihen bedarf, da sein Nutzen und die angeblich geringen Nebenwirkungen sich in jahrzehn-telanger zunehmender Anwendung schon erwiesen hätten.


Es gibt keine Medizin ohne Medizin (Medikament)

Gibt es heutzutage überhaupt noch eine medikamentenfreie Medizin? Schon eine solche Frage scheint bei uns undenkbar zu sein und bedeutet eine Provokation! Und doch führt auch diese Frage an die Grundüberzeugungen über Krankheit und deren Entstehung und Gesundheit und deren Erhaltung. Die so genannte biologische Psychiatrie, die eigentlich eine Biochemische ist, legt ihren Anhängern oft die Deutung nahe, dass Ursache seelischen Leidens eine Transmitterimbalanz des Gehirnstoffwechsels sei und die medikamentöse Beeinflussung dieses Funktionsbereiches gleichbedeutend mit Heilung ist, was aber beispielsweise noch nicht erklärt, warum die Elektroschocks der Elektrokrampftherapie bei Versagen der Psychopharmakotherapie heilsam wirken sollen. Die aus einem ganzheitlicheren Blickwinkel näher liegende, jedoch keineswegs zu Ende geschriebene Idee, dass eine Veränderung im funktionalen Bereich des Hirnstoffwechsels samt einer daraus erklärlichen Symptomatologie nur Ausdruck des Seelischen ist, also zum Phänomenologischen und nicht zum Ursächlichen gehört, ist für den analytischen Verstand, der leicht einsehbare logische Ursachen-Wirkungsketten sucht, weniger befriedigend, doch deshalb nicht falsch.

Fall: Eine Mutter brachte ihre an Depressionen leidende Fünfzehnjährige in die Therapie. Aufgrund eigener Erfahrungen mit der Diagnose Depression und der ihrer Meinung nach zu langsamen Therapiefortschritte stellte sie die Jugendliche unabgesprochen parallel einer Allgemeinpsychiaterin vor, die nach kurzer erster und einziger Konsultation ein SSRI-Antidepressivum verordnete. Die Mutter war mit der Kollegin der Überzeugung, dass man eine Depression ohne Antidepressiva nicht richtig behandeln könne, weil Gespräche nicht ausreichend wirken. Die Jugendliche verhielt sich beim Besuch der Allgemeinpsychiaterin der Mutter gegenüber zunächst loyal und erzählte im Gegensatz zur Mutter und der Kollegin diese unabgesprochene Intervention anschließend in der Therapie, einschließlich ihres Entschlusses, das Medikament nicht zu nehmen. Dies führte zu einer fruchtbaren Auseinandersetzung mit den Ansprüchen der Mutter. Die weitergeführte medikamentenfreie Therapie war aus Sicht der Klienten erfolgreich.

Wer dennoch weiterhin ganz materialistisch und weit entfernt von den Einsichten der philosophischen Alchemie eines Paracelsus und auch Goethe ausschließlich chemisch denkt, wird in einer Krankheit einen gestörten Chemismus sehen und in einem chemisch-pharmakologischen Medikament das Heilmittel. Ein wichtiges Kriterium für ein Entwicklungsland war daher vor nicht all zu langer Zeit, dass die Normalbevölkerung dort keinen Zugang zu erschwinglicher westlicher Schulmedizin mit wirksamen chemischen Arzneimitteln hat. Heutzutage könnte es sich als ein Luxus in einem zivilisierten Hochtechnologieland erweisen, statt als Erstes alle Segnungen eines medizinisch-industriellen Komplexes mit ausgefeilter Pharmakotherapie einem Patienten zunächst nur die menschliche Zuwendung mit Zuhören, Sprechen und Pflegen anzubieten. Es besteht dennoch wahrscheinlich ein Konsens darüber, dass wir uns die Möglichkeit, hochwirksame Medikamente in Krisenfällen und schweren chronischen Leidenszuständen anwenden zu können, erhalten möchten und dass wir die Freiheit haben möchten, insbesondere wenn wir Herr unserer Sinne sind und entscheiden können, subjektiv schwer erträgliche Leidenszustände zu mildern, um wieder ein selbst bestimmtes Leben, vielleicht sogar ein Arbeitsleben führen zu können.


Das Problem der arzneilichen Behandlung Unmündiger und Einwilligungsunfähiger

Problematischer sieht es schon mit dieser Freiheit aus, wenn wir darüber mutmaßen müssen, was sich unmündige, nicht einwilligungsfähige, gar sich über solche Fragen gar nicht äußernde kindliche, aber auch körperlich oder neurologisch oder psychiatrisch schwerstkranke Patienten wünschen würden oder was ihnen nützen würde oder was sie brauchen könnten. In solchen Fällen kommen mehr als noch bei Menschen, die sich immerhin über ihr Befinden äußern können, Überlegungen ins Spiel, die vor allen Dingen die Fähigkeiten ihrer Umgebung betreffen, mit dem nach außen sichtbaren Leid oder aber den Beschwernissen, die diese Zustände für die Umgebung mitbringen, umgehen zu können. Je mehr Pflegepersonal z.B. zur Verfügung steht, das sich sowohl tatkräftig als auch einfühlsam einem Hilfsbedürftigen zuwenden kann, desto weniger müssen z.B. Unruhe- und Verwirrtheitszustände oder mutmaßliche Ängste oder Laut- und Bewegungsäußerungen unter Kontrolle gebracht werden.

Zweifellos könnte man es als einen wissenschaftlichen Fortschritt verkaufen, wenn die früher mit Gewalt oder Fixierung durchgeführte Ruhigstellung der Patienten, die ja auch nicht unerhebliche Verletzungsgefahren und zugefügtes Leid bedeutete, durch psychopharmakologische Bremsen im Gehirn ersetzt werden kann, um Menschen medikamentös ruhiger und damit besser behandel- bzw. pflegbar oder erträglicher zu machen. Aus jahrzehntelanger Erfahrung wissen wir, dass auch bei diesen wissenschaftlich fortschrittlichen Methoden der Psychopharmakologie gravierende Nebenwirkungen mit Invaliditätsfolgen oder gar lebensgefährlichen, mitunter tödlichen Zwischenfällen auftreten. Das heißt nicht, dass ebenfalls schlimme Ausgänge zu einer Zeit, in der man sich auf das Fesseln und Einsperren verließ, nicht auch an der Tagesordnung waren.

Fall: Mehrmals im Jahr werden uns Kinder und Jugendliche mit geistigen und seelischen Behinderungen aus Betreuungseinrichtungen vorgestellt. In den Wohnbereichen haben ca. 70 – 80 % der Insassen ruhig stellende Psychopharmaka aus dem Bereich der Neuroleptika und Antikonvulsiva auch ohne Psychose oder Anfallsleiden als Dauerverordnung. Aus den Bildungseinrichtungen wie Sonderschulen und Tagesbildungsstätten kommen dann zusätzlich noch Anforderungen nach Psychostimulanzien und Nootropica zur Leistungssteigerung bzw. zur Aufhebung der sedierenden Nebenwirkungen oder bei Unruhigen zur Erhöhung der dämpfenden Medikation. Die notwendigen hausärztlichen Kontrollen mit regelmäßigen Laboruntersuchungen, Eingangs- und Kontroll-EKG und körperlichem Check-up stellen oft weder die Einrichtungen, noch die ärztlichen Verordner sicher, leider auch nicht die Sorgeberechtigten. Die Zurückweisung solcher Wünsche nach ruhig stellenden Medikationen führt aufgrund personeller Überforderung nachvollziehbar regelmäßig zu Enttäuschungen und Frustrationen.

Das Unmodernste und Inhumanste an den Behandlungskonzepten psychisch Kranker blieb jedoch jenseits der Pharmakotherapiefrage das Denken vieler Psychiater und Pfleger, dass schwerer Erkrankte, z.B. Depressive und Schizophrene, einsichts- und einwilligungsunfähig wären, sodass es angemessen wäre, über ihre Gefühle und Bedürfnisse gewaltsam und mit der den Behandlern notwendig dünkenden Eile hinweg zu gehen, statt den Patienten besonders viel menschliche Anteilnahme und angemessene Beziehungsangebote zuzuwenden, eine Grundvoraussetzung für jeden ehrlichen Dialog mit jedem Individuum, wenn wir das Anliegen haben, zu verstehen und verstanden zu werden. Die gegenteilige, bevormundende Haltung, die schon alles weiß und nichts mehr wissen und hören möchte, was diesem Vorurteil nicht entspricht, wird im besonderen Maße Kindern übergestülpt, bei denen alle Welt, Eltern, Erzieher, Lehrer, Ärzte und Therapeuten oft automatisch davon ausgehen, dass nur Erwachsene und da insbesondere die Experten wüssten, was gut für ein Kind wäre um nach diesen externen Überzeugungen dem Kind eine mitunter extrem eingreifende Behandlung zuzumuten, natürlich in bester Absicht. Lediglich die systemischen Psychotherapieschulen beziehen das Umfeld und die Bezugspersonen systematisch auch in die therapeutischen Überlegungen für notwendige Veränderungen mit ein und entlasten die Kinder als Indexpatienten von der alleinigen Verantwortung für Veränderungen und damit von der alleinigen Patientenrolle, die ja oft bedeutet, dass nur der Patient ein Mittel schlucken muss und nicht seine Bezugspersonen.

Fall: Allgemeinpsychiatrische Kollegen einer anderen Klinik übernahmen eine Siebzehnjährige mit floriden psychotischen Symptomen, die allerdings diagnostisch noch nicht exakt eingegrenzt werden konnten, in einer Situation, in der eine Behandlungsbedürftigkeit auch gegen den Willen der Patientin angenommen wurde: Aufgrund von einschränkenden, paranoid anmutenden Ängsten, eingeschränkter Orientierung, Konflikten mit einer ebenfalls psychisch sehr auffälligen Mutter mit der Unmöglichkeit, dort weiter zu wohnen, einer traurigen Verstimmung und planlosem Herumziehen bei nicht zuverlässig auszuschließender Selbstgefährdung u. a. mit Suizidgedanken wurde eine Verlegung von der Jugendpsychiatrie, die die Patienten entgegen ärztlichen Rat und mütterlicher Entscheidung verlassen wollte, in die geschützte Abteilung der Allgemeinpsychiatrie veranlasst. Diese erfolgte dann ohne Widerstand „freiwillig“, doch fühlte sich die Jugendliche dort „gezwungen“, Medikamente zu nehmen, die sie zuvor bereits abgelehnt hatte. Den von Mutter und Tochter wie in der Jugend-psychiatrie weiterhin gewollten Besuch auf der Abteilung ließ deren ärztliche Leitung wegen auffälligen Verhaltens der über bestimmte Anweisungen empörten Mutter kurzerhand durch Festsetzung und schließlich Fixierung der daraufhin tobenden Frau mit Abtransport in eine psychiatrische Klinik eines benachbarten Landkreise unterbinden. Später äußerte die Jugendliche den Wunsch, von der Geschlossenen in die Jugendpsychiatrie zurückkehren zu dürfen. Nach Inaussichtstellung einer Verlegung in den offenen Bereich nahm sie diesen Wunsch zurück. Zu einer später einberufenen interdisziplinären Fallkonferenz reisten unsere Kollegen an und erlebten eine Vorstellung der Jugendlichen mit einer Art Katamneseerhebung durch den Chefarzt. Dieser wollte wissen, ob die noch geschlossen geführte Patientin sich als krank betrachte und in die Maßnahmen, nämlich Medikamenteneinnahme und geschützte Behandlung einsehe. Die Patientin argumentierte fest und aus ihrer Sicht vermutlich geradlinig und klug und zeigte inzwischen wieder eine gute kognitive Präsenz, verweigerte aber die gewünschte Krankheitseinsicht. Von ehemals beschriebenen psychotischen Symptomen distanzierte sie sich. Der Chefarzt belehrte die junge Frau, dass sie aufgrund ihrer Krankheit die psychiatrische Behandlung und die Medikamente brauche und aufgrund ihrer Weigerung, dies einzusehen und ihre Erkrankung sowie die heilsame Therapie der Klinik anzuerkennen, werde sie bis auf weiteres in der geschlossenen Abteilung behandelt.


Stimmt die Beziehung, geht es oft auch ohne oder mit weniger Medikamenten

Aus den Beobachtungen in den europäischen Psychiatrien der letzten sechs Jahrzehnte nach dem Krieg wissen wir, angestoßen durch die Psychiatriebewegung für eine Veränderung der Anstalten und eine vor allen Dingen ambulant aufgebaute Gemeinde-Psychiatrie, dass es bei guter persönlicher und kontinuierlicher menschlicher Zuwendung in einer freundlichen, reizreduzierten Umgebung durch ein kontinuierliches Beziehungsangebot in sehr vielen Fällen möglich ist, Menschen, die unter schweren psychopathologischen Zuständen wie floriden Psychosen oder hochsymptomatischen bereits länger andauernde Schizophrenien leiden, zu deren Zufriedenheit ohne oder mit wesentlich weniger Medikamenten zu behandeln. Das Soteria-Modell ist dafür das bekannteste Beispiel. Wir wissen auch, dass die Reintegration von psychisch Erkrankten in die Gemeinschaft und in das Arbeitsleben nicht allein von einer medikamentösen Versorgung abhängt, sondern von vielfältigen sozialen Faktoren, die die systemische Therapie in den letzten 30-40 Jahren analysiert und zum Behandlungsfokus gemacht hat. Die Zutaten sind im Gemeinwesen eine Sinn gebende Lebensperspektive mit einer sozial sinnvollen Aufgabe und Beschäftigung, ein soziales Beziehungsnetz in einer Gemeinschaft, die empathische, persönliche Beziehung zu Helfern und Therapeuten auf Augenhöhe und Erholungs-, Rückzugs- und Abgrenzungsmöglichkeiten. Als letzte Säule können zu einem solchen auf Beziehung, Respekt und Freiheit aufgebauten Lebenskonzept bei Bedarf medikamentöse Therapiekonzepte unterstützend vorübergehend oder längerfristig hinzugefügt werden. Auch in der Begleitung chronischer Krankheitsverläufe ohne Heilung mit Rezidiven und Residuen hat sich bewährt, Beziehung zu halten, selbst wenn die moderne Medizin nicht heilen kann.

Das aus einer ernsthaften dialogischen Beziehung erwachsene Vertrauensverhältnis erlaubt es Patienten am ehesten, auch über „Verrücktes“ frei zu sprechen und beispielsweise von Halluzinationen und paranoiden Vorstellungen zu berichten, auch wenn sie beispielsweise schon aus anderen Zusammenhängen gehört haben sollten, dass diese Phänomene zu einer Krankheitssymptomatik gehören sollen. Die Psychiater Prof. Jaakko Seikkula aus Finnland und Prof. Tom Andersen aus Norwegen, Universität Tromsö, lehrten uns während einiger Fortbildungen, wie wertvoll es sein kann, alle Stimmen, auch die „Verrückten“ und Halluzinatorischen ernst zu nehmen und zu hören, so wie die Analytiker Träume als wichtige Botschaften des Unbewussten ernst nehmen, bevor sie für immer im Nebel verschwinden, z.B. auch einem Nebel aus Haldol. Wir nahmen in unseren Gesprächen mit psychotischen und schizophrenen Patienten daher auch „Verrücktes“ ernst, ohne diesem den Charakter der Wirklichkeit zuzugestehen, ihm also neben der Realität zuviel Macht zu geben, sprachen aber über die Bedeutung und versuchten mit den Klienten zusammen scheinbar Sinnloses und vordergründig Sinnvolles zu ordnen. Bei dieser Arbeit organisierten sich die Klienten in der Beziehung neu. Medikamente waren nicht unwichtig, aber der therapeutischen Beziehung immer nachgeordnet.

Fall: Sowohl während eines langen ambulanten Vorbehandlungszeitraumes wie auf der Station war es möglich, mit einem depressiven, später als schizophren diagnostizierten jungen Mann, der als Sechzehnjähriger in die Therapie kam, über seine Ängste, seine paranoiden Vorstellungen und in einer Krise auch über seine Halluzinationen zu sprechen. Im Verlaufe der Behandlung verlangte er medikamentöse Linderung und akzeptierte eine Psychopharmakabehandlung, die im Verlauf aber auch nach Umstellungen weder alle Symptome, insbesondere Antriebslosigkeit und Traurigkeit in nützlicher Zeit für ihn zufrieden stellend veränderte, noch nebenwirkungsfrei verlief. In der mehrjährigen Behandlung verlangte der diesbezüglich durchaus selbstbewusste Patient mehrere Veränderungen der Medikation, die wir sorgfältig miteinander absprachen und abstimmen. Eine Heilung konnten wir nicht erreichen und es gab sogar zwei ernste suizidale Krisen, jedoch über die lange und intensive Zeit der therapeutischen Beziehungspräsenz ein doch recht hohes Maß an Vertrautheit und Kooperation. Ein Schulabschluss gelang, wenn auch nicht in dem Bereich, den der junge Mann wünschte. Der Patient und die auf seinen Wunsch hin auch nach Erreichen der Volljährigkeit involvierten Eltern wurden in alle Entscheidungen mit einbezogen. In den Gesprächen nahmen wir auch „Verrücktes“ ernst, ohne diesem den Charakter der Wirklichkeit zuzugestehen, ihm also neben der Realität zuviel Macht zu geben, sprachen aber über die Bedeutung. Auch das schaffte Verbindung. Mein Klient vermochte es trotz Psychopharmaka, langjähriger ambulanter und mehrmonatiger stationärer Therapie in der Jugendpsychiatrie auch weit über die Volljährigkeit hinaus zunächst nicht, seine mit der Schizophrenie verbundene Selbstwertproblematik soweit in den Griff zu bekommen, dass er sich z.B. eine beschützte Ausbildung zugetraut hätte. Zwei ernsthafte Suizidversuche führten mit über einundzwanzig zur monatelangen Hospitalisation in der Allgemeinpsychiatrie und es scheint leider, als haben ihm sogar Elektroschocks keine anhaltende Besserung verschafft, geschweige denn eine Heilung. Dennoch blieb lange Zeit eine Verbindung durch die Beziehung mit dem Eindruck, doch oftmals verstanden und immer ernst genommen worden zu sein. Schließlich gelang ihm mit Depotneuroleptika und weiteren unterstützenden Gesprächen immerhin mit 22 ½ Jahren der Beginn einer unterstützten Ausbildung.

Stimmen alle Behandlungsvoraussetzungen im System, kann eine oft viel niedriger dosierte und eher als Monotherapie denn als Kombinationstherapie verschriebene Psychopharmakagabe helfen, den Integrationsprozess in das Familien-, Gemeinde- und Arbeitsleben zu unterstützen und auch das um die Arzneimittelverordnung zu organisierende regelmäßige Therapiegespräch, das dadurch auch ein Evaluationsgespräch ist, trägt dazu bei, einen Patienten in einer guten Vertrauensbeziehung für die medizinischen, menschlichen und pharmakologischen Fragen zu halten und dadurch auch die in der Pharmakotherapie notwendige Compliance zu fördern. Meistens dann, wenn die menschliche Betreuung und die therapeutische und ärztliche Kontinuität und das Interesse der Therapeuten am Patienten verloren gehen, geraten auch die medizinischpharmakologischen Behandlungen aus dem Ruder. Aus der Sicht der Ärzte trifft das Verschulden in der Regel die Patienten, denen man eine schlechte Compliance vorwirft, was oft mit massiven Interventionen „geahndet“ wird, natür-lich zum vorgeblich Besten der Patienten aus ärztlicher Sicht, nämlich mit (Re-) Hospitalisie-rung, verschärftem pharmakologischen Regime, und bei Erwachsenen Beeinflussung der Patienten und ihrer Angehörigen, sie angeblich wissenschaftlichen, meines Erachtens aber experimentellen Therapien wie Elektrokrampftherapie zu unterwerfen. Selbst bestimmte mikrochirurgisches Variationen der heroischen Leukotomien vergangener Jahrzehnte können, angeblich in verzweifelten Fällen und durch einige Außenseiter erneut favorisiert, zu einem Mittel der Wahl bei Versagen der Patienten bzw. ihrer Krankheit, im Grunde genommen aber auch bei einem Versagen der Gesellschaft und ihrer Ärzte erneut zum Einsatz kommen.

Fall: Eine emotional zeitweise hoch labile, tief depressive, sich selbst oft heftig verletzende und regelmäßig suizidale Fünfzehnjährige benötigte eine hoch frequente Psychotherapie einschließlich eines länger dauernden stationären Behandlungsintervalls, während dessen wir eine antidepressive Medikation begannen. Die intensive und zeitaufwändige persönliche Beziehungsgestaltung mit 1:1-Betreuung machte eine geschützte Behandlung in einem geschlossene Bereich entbehrlich. Trotz anfänglich noch immer wieder zu beobachtender Stimmungsschwankungen mit längeren depressiven Tiefs einschließlich selbst verletzendem Verhalten war die therapeutische Beziehung so tragfähig und der Austausch so transparent und aufrichtig, dass es gelang, unter guter Selbsteinschätzung und Mitarbeit der Patientin die Medikation so zu steuern, dass sie mittlerweile seit mehreren Monaten abgesetzt ist. Die Sechzehnjährige steht im Leben, hat jetzt einen Partner, bewährt sich im Gymnasium und Sport und führt weiter Einzel- und Gruppengespräche bei in der Regel ausgeglichener Stimmung mit normaler Schwingungsfähigkeit.


Drogen, Arzneien, Mittelchen gehören zum täglichen Leben auch von Jugendlichen

Warum aber machen sich durchaus viele Ärzte und Therapeuten, die Kinder und Jugendliche behandeln, so viele Gedanken über die Psychopharmakotherapie insbesondere im Kindesalter, wo sie doch auch wissen, dass die Heilkunde heutzutage ohne die so genannte Medizin, das Pharmakon oder die Droge nicht mehr auszukommen scheint? Auch die kritischen Therapeuten und Ärzte wissen, dass die Anwendung innerlich wirkender chemischer Substanzen auch angeblich biologischer bzw. pflanzlicher Herkunft längst den Bereich der medizinischen Heilkunde verlassen hat und im Wellnessbereich angesiedelt ist. Es werden alle möglichen so genannten Heilmittel, Medizinen und Medikamente sowie Nahrungsergänzungsmittel zur Behandlung banaler vorübergehender Befindlichkeitsstörungen und Funktionsbehinderungen eingesetzt, zur Verbesserung des Lebensgefühls, zum Abnehmen oder Zunehmen, für eine bessere Leistungsfähigkeit, einen ruhigeren Schlaf, eine geregelte Verdauung, ein spannenderes Liebesleben, größere emotionale Gelassenheit und mehr Freude und Ausdauer bei Partys und sozialen Events. Unsere Jugendlichen haben oft schon das Prinzip verinnerlicht: „Hast du was, nimm etwas“ und nicht Wenige „verticken“ ihre Ritalin-Ration als Vitamin-R vor Klausuren teuer an Mitschüler. Und vielleicht sind genau diese Auswüchse auch ein weiterer Grund für verantwortungsbewusste Therapeuten und Ärzte, eine kritische, nicht bedürfnisorientierte sondern limitierte und sehr streng indizierte Verschreibungspraxis anzumahnen und das Bewusstsein dafür zu schulen, dass der Mensch mit seinen natürlichen Ressourcen in der Lage ist, in den meisten Fällen ohne chemische Zutaten Selbstheilungskräfte auch der Psyche insbesondere in einer empathischen Beziehung zu aktivieren.

Fall: Ein kluger, zum Vorstellungszeitpunkt fünfzehnjähriger Einzelgänger verhält sich in der Schule nach außen bedrohlich, um seine Ruhe zu haben. Dies nehmen ihm seine Lehrer nachhaltig übel. Der deprimierte Jugendliche öffnet sich allmählich in der Therapie, in der er sich ernst genommen fühlt. Schließlich kann der ehemalige Gymnasiast im Internat in einem Jahr die mittlere Reife erlangen. Die sehr fleißige und immer sehr arbeitsame allein erziehende Mutter bemüht sich weiterhin, ihren einzigen Sohn beständig zu ermahnen, zu stützen und zu fördern, was jedoch nur zu Konflikten führt. Der Vater, ein intelligenter gesellschaftlicher Außenseiter, ist ohne Kontakt zum Sohn, der darüber gelegentlich Enttäuschung zugibt. Seine Unlusterlebnisse verdrängt er mit Alkohol und Cannabis bei Freunden, chemische Ekstasen erlaubt er sich mit gewagten, ihm zum Teil unbekannten Cocktails aus Party-Drogen und kann dies reflektieren, ohne es verändern zu wollen. Nur mit Mühe und durch Beziehungen der Mutter, die dies irgendwie eingefädelt hat, erhält er einen Ausbildungsplatz, nachdem er den Besuch der Oberstufe abgebrochen hatte und in Lethargie abzugleiten drohte. Die Mutter ist durch beruflich notwendigen Umzug etwas auf Distanz gegangen. Die zurückliegende vertrauensvolle Gesprächsbeziehung erlaubt sowohl der Mutter als auch dem Sohn mit mittlerweile 19 Jahren in unregelmäßigen Abständen bei Krisen die Kontaktaufnahme mit unserer Institutsambulanz, um zu reden.

Dass wir keine Kindheit ohne Medikamente mehr haben, die ab der Geburt und auch durch Impfungen eingesetzt werden, ist uns hinlänglich bekannt und stört uns in der Regel nicht mehr. Auch früher haben unsere Eltern und Großeltern schon Stärkungsmittelchen verabreicht, nicht nur Lebertran. Inzwischen versorgt sich eine selbstbewusste und offensichtlich auch sehr mutige oder aber grandios naive Jugend selbst mit allerlei Substanzen, was sie den früheren Haschrebellen und neuen Kokainschickeria längst abgeguckt hat, womit die so genannten weichen Drogen popularisiert und proletarisiert wurden. Völlig unübersichtlich ist inzwischen der Schwarzmarkt für allerlei missbräuchlich verwendbare Medikamente und Designerdrogen. Alkohol ist nach wie vor ein massenhaft verbreitetes „Volksgift“ mit hoher Attraktivität für jugendliche „Komasäufer“, aber nur bürgerliche Moralwächter und die Justiz echauffieren sich noch über den Gebrauch von Wellnessdrogen und bewusstseinsverändernden Substanzen. Lediglich wir Kinder- und Jugendpsychiater und Psychotherapeuten sehen immer wieder auch die Unfälle mit solchen Selbstversuchen, die durch abenteuerliche Kombinationen und unglückliche Umstände sowie Persönlichkeitsmerkmale zu gravierenden psychopathologischen Zwischenfällen und in selteneren Fällen auch zu tödlichen Herz-Kreislauf-Versagen führen können. Warum also in einer Welt, in der die chemische, insbesondere den Hirnstoffwechsel beeinflussende Substanz durch alle Schichten und Altersgruppen der Bevölkerung verbreitet ist, machen wir uns so große Sorgen?

Fall: Ein Fünfzehnjähriger kifft seit 15 Jahren. Seine Schulkarriere zeigt einen Knick, bricht ab. Seit einem Jahr können psychotische Symptome diagnostiziert werden, schließlich die Erstmanifestation einer Schizophrenie. Nach einem durch Beschluss erzwungenen stationären Aufenthalt in unserer Jugendpsychiatrie besteht eine Neuroleptikemedikation. Der Jugendliche ist so weit geordnet, dass der gewünschte Austritt aus der Station nach Ablaufen des Beschlusses nicht zu verhindern ist. Während der ambulanten Behandlung verhindern die Neuroleptika floride psychotische Symptome, doch eine Minussymptomatik mit Antriebslosigkeit und Konzentrationsstörungen verhindert jeden Schulerfolg. Mit Cannabis bewahrt sich der Jugendliche vor unangenehmen Gefühlen und Einsichten in seine Lage. Aggressive Impulse gegen seine Eltern kann er mit Medikation und Drogen gerade so im Zaum halten. Wochenlang wird aufgrund fehlender sozialer Fortschritte und misslingender Drogenabstinenz familien- und einzeltherapeutisch unter anderem an einem Wiedereintritt auf die Station und an der Möglichkeit einer Reha-Maßnahme gearbeitet. Die Hauptarbeit aber ist die an der Beziehung zwischen Klient und Therapeutin und an einer systemischen Einbeziehung des fragilen und ständig Hilflosigkeit und Überforderung signalisierenden Familiensystems. In einem mühsam organisierten Familienurlaub gelingt zeitweise eine Cannabisabstinenz.


Wie verändern Psychopharmaka die Bedeutung der Psychotherapie?

Inzwischen können wir alle Arten von Pharmaka aber auch Drogen in Spuren bereits im Trinkwasser nachweisen, sowohl Hormone als auch Psychopharmaka und Antibiotika. Sie werden von den Menschen, die sie einnehmen ausgeschieden und in die Kläranlagen gespült oder überflüssige Medikamente werden in den Müll oder in die Toilette gekippt. Es gibt durchaus eine Menge ernst zu nehmender Wissenschaftler, die sich mit den schwerwiegenden Folgen dieser allgemeinen chemischen Vergiftung sowohl in unserer Umwelt als auch in unserer Innenwelt, wenn wir nämlich bestimmte Substanzen einnehmen, beschäftigen und die sich auch Gedanken über die kurz- und langfristigen schädlichen Nebenwirkungen machen. Dieses ist nicht das Hauptthema eines psychotherapeutisch tätigen Arztes oder Psychologen. Hier kommt noch eine andere Fragegruppe ins Spiel, nämlich was die psychodynamische Bedeutung der arzneilichen Behandlung von psychischen Störungen und Erkrankungen und eines eingeschränkten Wohlbefindens der Seele sein könnte.

Wie verändert sich die Beziehung zwischen Klient und Therapeut, wenn der Therapeut zu seinen therapeutischen Angeboten der zuhörenden und sprechenden Medizin, also der Gesprächspsychotherapie oder auch der Körperpsychotherapie neben der Anwendung von Körperübungen und Empfehlungen zur Lebensführung nun die Behandlung mit einem Medikament ins Spiel bringt und den Klienten dabei über die zu erwartenden Wirkungen des Medikaments oder die zu befürchtenden Nebenwirkungen aufklärt? Welche Einflussgrößen auf die Psychotherapie haben diese Interventionen, nicht nur im pharmakologischen Sinne, sondern gerade im psychodynamischen Sinne? Wie verändert sich die Haltung des Klienten zu seinem Körper, zu seinen Symptomen und zur Wirkung der reinen Psychotherapie und zur Wirkung der Beziehung zwischen ihm und dem Therapeuten, wenn das von ihm einzunehmende und in seinem Gehirn wirksame Psychopharmakon mit all diesen Einflussgrößen interferiert? Welche Hoffnungen und Befürchtungen werden beim Klienten aber auch bei seiner Umgebung ausgelöst? Welche Hoffnungen macht sich der Therapeut und wie offen werden diese Gedanken und Fragen thematisiert? Wie werden die notwendigen medizinischen Begleituntersuchungen toleriert?

Werden die eigentlichen Inhalte der Psychotherapie, zunächst einmal die Annahme dessen was ist, die vorurteilslose Annahme des Klienten und seines Leidens, die Ergründung eines individuellen wie übergeordneten systemischen Sinns in all dem Geschehen und die bewusste Auseinandersetzung mit der eigenen Empfindung und Wahrnehmung, mit dem eigenen Denken und die Einübung eines psychohygienischen Umgangs mit dem Selbst und mit der sozialen Umwelt überlagert? Stelle ich mir als Klient wie als Verordner bewusst solche Fragen wie diese: Wer bin „ich“ mit Medikamenten, wer bin „ich“ ohne Medikamente? Wer bin „ich“ mit oder ohne Medikamente für die anderen? Womit setze ich mich mit oder ohne Medikamente auseinander und welche Auseinandersetzungen erspare ich mir?

Fall: Im Rahmen von Gruppenpsychotherapiegesprächen unterhielten sich dreizehn- und vierzehnjährige Jugendliche einer Stationsgruppe über das Image der Jugendpsychiatrie im Allgemeinen und ihre Befürchtungen hinsichtlich der Reaktionen ihrer Umgebung insbesondere im Gleichaltrigenmilieu ihrer Freunde und Schulkameraden auf ihren Patientenstatus im Besonderen. Während Wenige selbstbewusst zu Psychotherapie, jugendpsychiatrischer Hospitalisation und sogar Medikation stehen wollten, äußerten sich die Meisten besorgt über möglichen Spott anderer Jugendlicher, peinliche Nachfragen sogar von Freunden und allgemein über Ängste vor einem Statusverlust. Dabei sagten mehrere, dass eine regelmäßige Einnahme von Medikamenten mit den damit verbundenen möglichen Einschränkungen und Kontrollen und insbesondere eine u. U. notwendige Einnahme während der Schulzeit sie auf besondere Weise bloßstellen und beschämen könnte und zwar sowohl vor den anderen wie vor sich selbst, weil dies der Beweis wäre, dass sie es alleine nicht hinbekommen würden. Diese Meinung vertraten sowohl Jugendliche, die noch nie Medikamente bekommen hatten und denen auch keine verordnet werden sollten, wie solche, die bereits welche erhielten. Von diesen wiederum konnten sich Einige schon nach wenigen Wochen trotz Besprechung entsprechender Beendigunsszenarien für die Medikation nicht vorstellen, in absehbarer Zeit ohne ein Psychopharmakon zu leben. Dennoch würden sie es außerhalb der Familie meist keinem oder nur ganz ausgewählten Freunden mitteilen, dass sie Medikamente nehmen würden. Manche erzählten, dass auch im Geschwisterstreit schon mal beleidigende Bemerkungen wie „du Irrer“ oder „du Pillenfresser“ eine Rolle gespielt hätten.

Wie bestimmt der Einsatz von Medikamenten die Behandlungsplanung, wenn ich heute als Therapeut die Erfahrung machen muss, dass eine zeitweise Unterdrückung von Symptomen dazu führt, dass die „Unanehmlichkeiten“ der Therapie, die Wege, der Zeitaufwand, die unangenehme Konfrontation mit sich selbst, seinen Gefühlen und Bedürfnissen, die Auseinandersetzungen mit dem Umfeld insbesondere von Eltern und manchmal auch Überweisern „gestörter Kinder“ gemieden werden und Familien- und Psychotherapie nicht mehr statt findet? Welche Diskurse im Netzwerk der beteiligten Personen werden durch Psychopharmaka begünstigt, welche werden an den Rand gedrängt? Welches Bild der Kinder- und Jugendpsychiatrie und des Menschen entsteht in der Gesellschaft durch eine psychopharmakologisch akzentuierte Kinder- und Jugendpsychiatrie? Geht es letztlich darum, störendes Verhalten, das durch eine mehrheitlich geteilte gesellschaftliche Bewertung ja nichts von der Subjektivität solchen Urteilens verliert, möglichst rasch und vollständig zum Verschwinden zu bringen, oder geht es um Wachstum und Entwicklung sowohl des Individuums wie der Gesellschaft, um Erweiterung von Möglichkeiten statt um Beschränkung, um Evolution statt um Involution?

Welchen Wert hat es, die eigenen Ängste zu erforschen und sich aktiv für neue Lebensziele zu ermutigen, wenn es möglich erscheint, die Ängste pharmakologisch zu bekämpfen? Welcher Reiz soll in der Aufgabe liegen, seine Traurigkeit zu ergründen und sie auszudrücken, um die dahinter liegenden Verluste zu betrauern und zu bewältigen, wenn wir zunächst einmal der Hoffnung nachhängen, Medikamente könnten uns die Traurigkeit einfach so nehmen? Warum sollten wir uns mit unseren tiefsten Bedürfnissen und Sehnsüchten auseinandersetzen und Beziehungen zu der Frage nach dem Sinn menschlichen Seins aufnehmen, wenn wir die uns auf dem Weg unterlaufenen Verirrungen in vielfältige Ablenkungen und Süchte dadurch bekämpfen zu können hoffen, dass wir Medikamente gegen unsere unangenehmen Empfindungen auf dem Weg zu uns selbst einnehmen, damit uns die Ausflucht in die selbst gewählten Drogen oder ablenkenden Beschäftigungen mit zum Teil pathologischem Umfang nicht mehr so leicht gelingen oder nicht mehr so nötig erscheinen? Warum sollten wir uns der Pflege unserer Beziehungen widmen und uns um unseren Platz in unserem sozialen Netz kümmern, wenn wir mithilfe von Arzneien und dem Internet künstliches Wohlbefinden und perfekte Illusionen gegen Einsamkeit und Beziehungslosigkeit setzen können?


Können wir die Gesellschaft mit Psychopharmaka verbessern?

Der legale Medikamenten- wie der bei Alkohol und Nikotin geduldete und der illegale Drogenkonsum könnte als ein Hinweis dafür gewertet werden, zumal die Verwendung von Substanzen, die Einfluss auf das Denken und Fühlen nehmen, um Spannungslinderung, Wohlbefinden und positive Reizerzeugung bewirken, in unserer Gesellschaft ein Massenphänomen sind, dass nicht nur das jeweilige Individuum sich chemisch zum Wohlsein hin verändern will, sondern sogar eine Art Volksglaube vom Konsument bis zum Verschreiber existiert, dass Substanzen letztlich in förderlicher Weise die soziale Wahrnehmung verändern. Bei den geduldeten und illegalen Drogen glaubt das Establishment noch, dass dies ein Trugschluss ist, während die Nutzer meinen, das Leben, die soziale Wirklichkeit und Beziehungen zu vielen Menschen und sich selbst sonst nicht aushalten zu können.

Nachdem die psychiatrische Fachwelt vermeint, eine Zunahme an Depressionen, psychosomatischen Erkrankungen und Persönlichkeitsstörungen festzustellen, was zeitgleich mit einer Phase globalisierter wirtschaftlicher Rezessionen und religiöser wie ideologischer Sinnkrisen mit internationalen militärischen Konflikten um geopolitischen Einfluss und Ressourcen sowie Wanderbewegungen aufgrund von Not und Verfolgung beobachtet wird, nimmt die massenhafte Verschreibung von Antidepressiva und Neuroleptika sowie Tranquilizer insbesondere in den westlichen Industriernationen zu. Beinahe traditionell ist das schon so im Prozac-Land USA.

Nun nehmen die modernen wie umstrittenen SSRI-Antidepressiva nach einem Siegeszug durch Europa Japan ein, in dessen Kultur eine gewisse traurige Melancholie vor der medialen Einführung der westlichen psychiatrischen Diagnose „Depression“ mit Volkswerbung für medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten nicht pathologisiert wurde, sondern mit Hinweisen zur Lebensführung, zu spiritueller Ausrichtung, mit Mitteln des künstlerischen Ausdrucks in Dichtkunst, Musik und Malerei und durch Zuwendung der Familie oder der Firma angenommen und bewältigt wurde.

Doch auch wenn wir uns noch so bemühen, psychische Depressionen in Zeiten der Wirtschaftsdepressionen und sozialen Katastrophen einer sich entsolidarisierenden, “kälteren“ Gesellschaft zu behandeln, die Betrachtung des einzelnen Schicksals wie der weiter steigenden Verschreibungs- und Diagnosehäufigkeit deuten auf ein Versagen dieser Art von Heilkunde gegen die Wirkung sozialer Auslöser hin, da sich die grundsätzliche Resistenz gegen empfundenes Leid offenbar doch nicht mit Substanzen nachhaltig verbessern lässt.

Fall: Von einer achtköpfigen staatenlosen Familie, deren Eltern Asyl nachsuchten und abgelehnt wurden, da ihre „Legende“ nicht geglaubt wurde, sind drei Kinder sowie beide Eltern psychisch mit Erkrankungssymptomen schwer belastet. In unterschiedlicher Ausprägung werden nach Traumatisierungen und aufgrund einer völligen sozialen Perspektivlosigkeit in einer mit Lebensmittel- und Kleidungsgutscheinen alimentierten Außenseiterposition am Rande der Gesellschaft mit ständiger Angst vor Abschiebung Symptome produziert, gegen die weder die Gesprächspsychotherapie und Familientherapie noch die Medikamente ankommen: Ängste, tiefe Traurigkeit und Hoffnungslosigkeit, Antriebslosigkeit im Wechsel mit hilfloser Wut auch gegen sich selbst mit Suizidgedanken, Schlaf- und Essstörungen, Konzentrationsstörungen, Schulversagen, psychosomatische Beschwerden werden geklagt. Während die Kinder – eines nach stationärer Behandlung – zurzeit keine Medikamente bekommen, können die Beschwerden des Vaters auch mit hoch dosierten Psychopharmaka und Gesprächen nach eigenem Eindruck nicht gelindert werden. Zudem leidet er an einer Stoffwechselstörung und wurde an einem Hirntumor erfolgreich operiert.

Und dennoch, selbst wenn wir allgemein skeptisch mit Volksdrogen und Wundermedikamenten sind: haben wir nicht alle schon davon geträumt, nicht nur das Böse in uns, das Unheimliche, Bedrohliche, Inakzeptable, den Schatten auszuradieren oder in feste, in diesem Fall sogar chemische Bande zu schlagen und, indem uns das beim Individuum gelingt, durch die Behandlung vieler Individuen sogar massenhaft zum Heil der Gesellschaft beizutragen? Hat nicht im phantastischen Roman Dr. Jekyll eine Droge ersonnen, um von der Existenz des moralisch anständigen, aber im Ausleben seiner Phantasien gebremsten Arztes in die Rolle des starken, animalischen, jedoch bis zum Verbrecherischen ungezügelten Mr. Hyde zu schlüpfen? Dieses literarische Experiment geriet außer Kontrolle. Viele, die die Gesellschaft gerne ordnen möchten, träumen von Substanzen mit der umgekehrten Wirkung oder wollen neuerdings schon an die Wurzeln der Vererbung, um gewünschtes Verhalten genetisch gezielt heraus zu züchten. Wäre es nicht genial, wenn wir hier schon an der Wurzel, bei den Kindern ansetzen könnten? Diagnostiker in der Kinderheilkunde und in der Kinder- und Jugendpsychiatrie, insbesondere solche, die Substanzen wie Methylphenidat oder Atomoxitin verschreiben, sehen seit Jahren eine Zunahme von Verhaltensauffälligkeiten bei Kindern und Jugendlichen insbesondere in der Schule, zum Teil aber schon im Kindergartenalter, die sie als eine zunehmende ADHS-Symptomatik beschreiben und dieser dann den Charakter einer psychopathologischen Entität im Sinne einer schwerwiegenden Diagnose verleihen. Zunächst wurden diese Phänomene einer Aufmerksamkeits- und Aktivitätsstörung in Amerika entdeckt, schließlich auch in ganz Europa. Und nun kann man bei fast jedem Kind ein ADHS beobachten, ob es nun stimmt, oder nicht.

Fall: Ein inzwischen zehnjähriger, leicht intelligenzgeminderter Sonderschüler mit Alkoholembryopathie ist in einer GB-Klasse mit sechs weiteren geistig behinderten Mitschülern kognitiv der Leistungsstärkste und spielt sich mit grenzüberschreitenden und respektlosen Verhaltensweisen ständig in den Vordergrund. Teils hilfsbereit, teils egozentrisch bestimmend und dabei körperlich sehr unruhig hält er mehrfach am Tag mehrere Lehrkräfte und Helfer in Atem. Die werden seiner oft nur durch Ausschluss und persönliche Präsenz gerecht, doch eskalieren Situationen mitunter lautstark oder handgreiflich bei geringer Frustrationstoleranz des Jungen, der seit dem 5 Lebensjahr nach emotionaler und körperlicher Verwahrlosung und Missbrauch in einer Pflegefamilie lebt, in der er alles von Grund auf neu lernen musste. Die sowohl liebevoll aber auch konsequent Grenzen setzende Pflegemutter kann ihren Pflegling gut lenken und berichtet von großen Fortschritten in den vergangenen Jahren, die anhielten, hat aber im Gegensatz zu den frustrierten Sonderpädagogen sowohl die Möglichkeit, ihm viel Freiraum zu gewähren als sich auch einzeln mit ihm zu beschäftigen. Die auswärtige, von uns gestützte ambulant gestellte Diagnose lautet: Leichte Intelligenzminderung mit erheblicher Verhaltensstörung bei einem umfassend entwicklungsretardierten Kind nach Al-koholembryopathie sowie familiärer Vernachlässigung und Misshandlung. Der Schulpsychologe besteht im Widerspruch zur Pflegemutter und der Vormundin auf einer medikamentösen Behandlung des Kindes „zur Erdung“, die Sonderpädagogen erhoffen sich eine wachsende Selbstzufriedenheit des frustriert und gestresst wirkenden Jungen mit einer durch Methyphenidat erzeugten leistungsfördernden Wirkung Richtung gesteigerter Konzentrationsfähigkeit und Aufmerksamkeit aufgrund seiner an ein ADHS erinnernde körperliche Unruhe, Reizoffenheit und Impulsivität. Das Angebot einer begleitenden kinderpsychiatrischen Beratung der Schule wird von den Pädagogen als nicht hilfreich, die Überlegung, notfalls die Schulsituation zu verändern und sich ein Scheitern bisheriger Strategien („Wir haben alles versucht und sind mit unseren Mitteln am Ende, wir können nicht mehr!“) einzugestehen, als Affront, der kinderpsychiatrische Verzicht auf eine Medikation ohne vorherige umfassende ambulante interdisziplinäre Unterstützung als enttäuschend, die Bestellung eines Integrationshelfers für eine 1:1-Betreuung während der Schulzeit durch das Jugendamt als dringend ersehnte Entlastung wahrgenommen. Pflegemutter, Amtsvormundin und fallführende Sozialarbeiterin des Jugendamtes zeigen sich zufrieden.

Die Verschreibungszahlen der „Anpassungspillen“, als die sie durchaus ernstzunehmende Magazine wie der Spiegel mit süffisanter Polemik kritisieren, nehmen massiv zu. Ist es eine wünschenswerte Vision einer freundlichen, aufmerksamen, fokussierten, leistungsorientierten, höflichen und angepassten Gesellschaft, die wir durch eine medikamentöse Unterstützung unseres Nachwuchses aktiv erzeugen wollen, indem wir Dreijährigen Methylphenidat geben und Sechsjährigen Atomoxitin? Es gibt darüber ideologische Auseinandersetzungen, es gibt darüber fachliche Diskurse und es gibt vor allen Dingen und darüber können weder die Kritiker noch die Befürworter hinwegsehen, eine zunehmende Tendenz aus gestressten Elternhäusern, Kindergärten und Schulen sowie Therapieeinrichtungen, diese Substanzen zu verordnen, denn die Verschreibungszahlen nehmen zu und damit logischerweise auch die Diagnosen, die oft ebenfalls es juvantibus gestellt werden, nach dem Motto, wenn Methylphenidat hilft, ist es ein ADHS und dann ist die Medikation richtig gestellt.

Fall: Eine Schule signalisiert durch anhaltende, vehemente Maßnahmen mit Unterrichtsausschluss, Klassenwechsel und Begutachtung auf sonderpädagogischen Unterstützungsbedarf sowie massive Forderungen nach Interventionen durch den Kinderpsychiater ihre Überforderung mit impulsiven, aggressiven Verhaltensweisen und Unterrichtsstörungen durch einen intelligenten, jedoch nicht hochbegabten Achtjährigen mit einer zum Teil an ein ADHS erinnernden Symptomatik. Wir versuchten, das System durch Helferkonferenzen zu unterstützen. Der inzwischen ins Gymnasium gewechselte Schüler erhielt zeitweise Gruppentherapie, anschließend Besuch einer Tagesgruppe und bis heute seit zweieinhalb Jahren Einzel- und Familientherapie in zunehmend größeren Abständen. Die Eltern verweigerten die von der Schule ins Spiel gebrachte Methylphenidatmedikation genauso, wie die stationäre Diagnostik und Behandlung und wurden in dieser Haltung durch den Therapeuten bestärkt. Schließlich wurde dem Jungen vom Sonderpädagogen eine tiefgreifende Entwicklungsstörung oder gar Psychose unterstellt. Die Mutter verbrachte zwei Drittel des letzten Grundschuljahres als familiäre Integrationshelferin Stunde für Stunde in der Klasse ihres Sohnes, da das Jugendamt eine solche von der Schule geforderte Unterstützung verweigerte. Heute besucht der Junge das Gymnasium ohne soziale Probleme und kann über seine Gefühle in der Therapie sprechen, ist ruhiger, ausgeglichener und sozial kompetenter, die Eltern sind zugewandt und konsequent. Eine Sonderbeschulung war nicht nötig. Das Gutachten ist in seinen Urteilen und Forderungen allerdings ein Beleg für die hohe Frustration aller Beteiligten während eines Teils der Grundschulzeit. Eltern und Sohn betrachten die Zeit als letztlich positiv verarbeitete Erfahrung.


Lässt sich eine drohende Generationenfrage medikamentös aufschieben?


Zweifellos nehmen die Kosten für die medikamentöse Behandlung alle Erkrankungen unserer zivilisierten Gesellschaften weiter zu. Dies hat nur zum Teil damit zu tun, dass die Menschen in den Industrieländern immer älter werden, obwohl dies sicherlich ein sehr wichtiger demographischer Faktor ist. Der Nachwuchs scheint dagegen zu schwinden, das heißt, es werden immer weniger Kinder geboren, die sich in unserer überalterten, zunehmend offenbar stressintoleranten Welt zurechtfinden müssen, in der vor allem die neuen und agilen Alten Spaß haben wollen und Spaß heißt bei vielen von ihnen eben nicht der Spaß der Kinder und mit Kindern, sondern sich ohne Kinder wie Kinder zu benehmen, denn Geschrei und Trubel von echten Kindern könnte dabei nur stören.

Fall: Ein vor einem Jahr aus einer Millionenstadt zugezogenes Elternpaar mit sozialen Problemen aufgrund von Arbeitslosigkeit sowie einer Angsterkrankung und auswärts diagnostizierten Persönlichkeitsstörung der Mutter verlangt die kinderpsychiatrische Behandlung ihres knapp zweijährigen Kindes, das laut, ungehorsam, trotzig und wild die Mutter respektlos attackiere und mit seinem Geschrei den Unmut der älteren Bewohner eines Mietshauses provoziere, die schon mit dem Hausverwalter und dem Jugendamt gedroht hätten. In der Sprechstunde verhält sich das Kind während der ambulanten Diagnostik unauffällig, die Mutter ambivalent, gefühlsmäßig distanziert oder gereizt. Die bevorstehende Geburt eines Geschwisterkindes und Schulungs- und Beschäftigungsauflagen der Arbeitsagentur für den Vater drohen das System zum Kippen zu bringen. Der soziale Druck der Nachbarschaft nimmt zu und führt zu Umzugsplänen, aber auch dem Ruf nach energischer, z.B. medikamentöser Behandlung des Kleinkindes, da es auch nicht zu Bett wolle, schlecht einschlafe und früh erwache. Die Mutter hält ihr Kind für schwer gestört, geradezu „schizophren“, der Vater übernimmt fortan mehr Betreuungsaufgaben bei seinem Sohn und relativiert die Aussagen der überforderten Mutter, die signalisiert, dass sie sich vergeblich fast ein Jahr lang um Termine für eine eigene ambulante Psychotherapie bemüht habe. Kinderärztlich wird Sympathie für den Elternwunsch nach Schlafmitteln für das Kleinkind signalisiert, falls der Kinderpsychiater zustimme. Seine Ablehnung erzeugt Ratlosigkeit. Elternberatung, familientherapeutische Integration einer stützenden Behandlung der Mutter und ambulante Hilfen zur Erziehung durch eine sozialpädagogische Familienhilfe werden von den ehemaligen Großstädtern mit eigenen negativen Betreuungserfahrungen extrem skeptisch beargwöhnt und mehr oder weniger offen zurückgewiesen. Angenommen wird schließlich ein organisierter Ganztagskindergartenplatz. Die angeregte Einbeziehung des jugendärztlichen Dienstes des Gesundheitsamtes zur Einleitung einer Frühförderung des Kindes mit Anleitung der Mutter im häuslichen Umfeld stößt ebenfalls auf das Misstrauen der Mutter, die keine Fremden in der Wohnung haben möchte. Eine externe Frühförderung wird wegen des Fahraufwandes von der Familie zurückgewiesen. Beim Vater ist mehr Aufgeschlossenheit für Verhaltensveränderungen in der Erziehung, bei der Mutter eine größere Neigung zu Klagen und Forderun-gen zu bemerken. Am ehesten findet das Angebot eines videogestützten Interaktionstrainings in unserer Institutsambulanz Interesse und vorsichtige Zustimmung, bevor dann auch diese Termine abgesagt werden.

Die zurückgehende Zahl von Kindern und Jugendlichen in den Industrieländern hat jedoch nicht zur Folge, dass die Beanspruchung von Therapie- und Beratungsinstitutionen sowie die Verschreibung von Psychopharmaka für Minderjährige zurück gehen, offenbar, weil diese nicht weniger häufig psychotherapeutisch und medikamentös behandelt werden, sondern häufiger. Offensichtlich, so könnte man zumindest vermuten, ist es schon eine große psychodynamische und auch gesellschaftliche Belastung für die heranwachsende Jugend, einer alternden verkrustenden und gleichzeitig zunehmend verrückten Gesellschaft gegenüberzustehen, die alle möglichen sich zum Teil widersprechenden Ansprüchen und Bedürfnissen zum Durchbruch verhelfen will und dies gleichzeitig, nämlich absolute Leistungsfähigkeit und Leistungsbereitschaft auf immer weniger attraktiven Arbeitsplätzen mit der Hoffnung, ein Maximum an Wohlstand, Lebensgenuss und Spaß zu haben und dies eben notfalls mit der Freizeitindustrie, mit der Wellnessindustrie und mit der Arzneimittelindustrie. Und das soll auch noch vonstatten gehen, ohne Werte zu verändern, neuen Sinn zu finden und nachhaltige Perspektiven zu entwickeln. Gleichzeitig halten die Älteren es immer weniger aus, wenn die Jungen ein wenig „verrückt“ tun bei ihrer immer schwierigeren Suche nach verlässlicher Orientierung an präsenten Bezugpersonen, die gerne mit einem Du in Beziehung sein und bleiben möchten, auch wenn es mal schwierig wird. Ist es da nicht nahe liegend, allen ein passendes Anpassungsmedikament zu verschreiben? Wenn es das mal gäbe und es nicht auch nur eine Illusion ist!

Stellen wir uns doch am Ende die Frage: Ist das die „brave new world“, in die unsere Jugend starten möchte? Ist das die Welt, in die wir unsere Jugendlichen und Kinder begleiten wollen als Kinderärzte, Kinder- und Jugendpsychiater, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und als Eltern, Lehrer, Sozialarbeiter? Gibt es uns nicht immer dringlicher zu denken, dass die zahlenmäßig zurückgegangen jüngeren Jahrgänge immer häufiger mindestens mit psychischen Befindlichkeitsstörungen, aber auch mit psychiatrischen Diagnosen versehen wer-den und nicht nur psychotherapeutisch sondern auch psychopharmakologisch behandelt werden, dass sie mit den Schulen und gesellschaftlichen Institutionen ohne „Doping“ immer weniger zurecht kommen und diese auch immer weniger mit Kindern und Jugendlichen? Wenn das so weitergeht, werden nicht nur Zyniker behaupten, dass wir unsere Jugend sozial, emotional und natürlich auch chemisch vergiften sondern, es wird eine leicht erforschbare Realität sein und keiner kann sagen, wir hätten es nicht messen und wissen können.


Was macht Sinn?

Es ist also wieder an der Zeit, uns auf die Suche nach Sinn zu begeben. Selbstverständlich kann es Sinn machen, vorübergehend unerträgliches Leiden auch durch arzneiliche Drogen und Psychopharmaka zu lindern, erträglich zu machen und psychologische und soziale Wege eines sinnvollen Umgangs damit zu finden, um unsere Handlungsfähigkeit als System aber auch die Handlungsfähigkeit des Individuums zu schützen und zurück zu gewinnen. Seit die Menschen über sich selbst nachdenken, wird über den Sinn von Leiden, von Krankheit und von Tod nachgedacht. Die Antworten waren zu allen Zeiten unterschiedlich, wenn auch mit oft erstaunlich ähnlichen Tendenzen und sie begründeten wichtige und wertvolle Diskurse in Gesellschaften mit sozialen, philosophischen und spirituellen Antworten. Diese Diskurse können und wollen wir nicht durch die Gabe von Medikamenten und Drogen ersetzen, nicht mal verändern. Das jedenfalls ist meine persönliche Haltung und die meiner Kollegen und Mitarbeiter in einer systemisch arbeitenden Klinik und Institutsambulanz für Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie in Wilhelmshaven.

Uns Menschen galt in der Jahrhunderte langen Geschichte der Philosophie und zuletzt der Aufklärung die Fähigkeit zum klaren Denken, zum kritischen Gebrauch der Vernunft aber auch die Fähigkeit zur spirituellen Suche stets als wesentlichstes Ziel, das sich schließlich auch der weniger religiöse Humanismus zueigen gemacht hat. Wir wollen unser kritisches Selbstbewusstsein behalten und wir wollen unser Herz für Mitgefühl öffnen. Als Ärzte und Therapeuten sind wir kritisch denkende aber auch mitfühlende Wesen, wir dienen unseren Klienten mit unserer ganzen Persönlichkeit und wir stellen mit ihnen zusammen wichtige Fragen, die längere gut durchdachte und vor allen Dingen erfahrene Antworten eines sich entfaltenden Lebens benötigen, umfassender und organischer, als sie eine biochemische Veränderung durch von außen gegebene Substanzen an den Synapsen geben und bewirken könnte, zumal die moderne Hirnforschung über „Neuroplastizität“ durchaus nachweisen konnte, dass spirituelle Übungen, Meditation, Yoga aber auch eine intensive Psychotherapie das Gehirn, seine Anatomie und den funktionellen Chemismus verändern können, vermutlich, wenn dies als sinnvoll erfahrene dauerhafte positiv bewertete Transformation geschieht mit sehr viel befriedigender empfundenem Ergebnis als durch die dauerhafte Einnahme von Substanzen.

Michael Schlicksbier-Hepp, Wilhelmshaven, 14.9.2010
Spaltet ein Stück Holz, und ich bin da. Hebt einen Stein auf, und ihr findet mich dort. (apokryph. Evangelium nach Thomas)